Attention32.png Энциклопатия существует в виде целых двух книг: «Модицина» и «Апология».

Ангина

Информация из Encyclopatia
Перейти к: навигация, поиск

Тонзиллит — воспаление нёбных миндалин жирнющих специализированных лимфоузлов в конце нёба, в самой глотке.

Синоним: тонзиллофарингит. Англ.: шире всего используются термины "tonsillitis/pharyngitis/tonsillopharyngitis" как синонимы любого остро воспалённого горла(sore throat); подтверждённый бактериальный тонзиллит это уже "strep throat" или "bacterial tonsillitis".

Термин "ангина" некорректный, он происходит от древнегреческого "ango" — «душить», что при ангине практически никогда не наблюдается (этому слову больше подходит такое явление, как круп: ложный в виде парагриппа или истинный в виде дифтерии). Однако поскольку рассматриваемое состояние все знают именно как ангину, да и само слово проще/короче, чем тонзи-чё-то-там, то быть сему ангиной.

Что это

Тонзиллофарингит — это такая локальная простуда горла, в большинстве случаев вызываемая теми же самыми респираторными вирусами, которые мучают нас при ОРВИ: аденовирус, риновирус, грипп, коронавирус, РСИ, а также (реже) герпес-вирусами (простой, мононуклеозный Эпштейн-Барр или ЦМВ) и энтеровирусами у детей (герпангина). [1]

Ещё раз: если у вас сносный иммунитет (без ВИЧа), если нет ядрёной хрони (вроде запущенного диабета), то подавляющее большинство состояний с:

  • болью в горле — даже особенно сильной при глотании и разговоре;
  • увеличением лимфоузлов;
  • увеличением миндалин, налётом на них;
  • слабостью/температурой/кашлем/насморком

— это та же самая ОРВИ, что и без одного из этих пунктов.

Типичный посетитель поликлиник может заметить, что in Soviet Russia любое воспаление миндалин это обязательно «очаг хронической инфекции» с высочайшим риском развития осложнений на других органах и системах, вплоть до шизофрении, комы и мгновенной мучительной смерти. Увы, серьёзный риск распространения за пределы гонад гланд есть только у стреп-ангины, которая в общей популяции имеет место дайбох в 10% случаев, см. ниже.

БГСА

Бета-гемолитический стрептококк группы А (Group A β-hemolytic streptococcus, GABHS, GAS) вызывает около трети ангин, причём чаще всего это приходится на группу 5-15 лет, и это уже будет именно стрептококковый фарингит (streptococcal pharyngitis, strep throat). Дети младше 5 лет из-за особенностей иммунной системы почти не получают осложнений даже после нелеченной стреп-ангины; взрослые старше 16 болеют ей в принципе в 10 раз реже (20%-40% против 5%-15% случаев) и до проблем могут жить намного дольше.
Иногда стрептококки развлекаются внутри нас в виде скарлатины (scarlet fever), глобально отличающейся от тонзиллита только лишь системными штуками, вроде присоединения сыпи, яркого языка («малиновый» или «клубничный» язык — одно и тоже, просто на втором белесый налёт) и пятен Форхгеймера на нёбе (да-да, они не только при краснухе).
Локально эти наши братья меньшие вызывают всевозможные поражения мягких тканей — стрепто/пиодермии, в т.ч. импетиго и целлюлит (воспаление подкожной клетчатки, а не то, что ты подумал).

GABHS опасен тем, что, во-первых, это гноеродный микроб, т.е. в отличие от вирусов, запросто может устроить гнойный трэш и угар. Во-вторых, его антигены весьма похожи по структуре на нашу родненькую соединительную ткань — в этом и есть главная беда: не излеченная в положенные сроки инфекция запустит массовую выработку антител, которые не обнаружат в крови бактериальную мишень и начнут атаковать свои собственные органы, в которых есть те самые похожие антигены. В результате мы получим острую ревматическую лихорадку (acute rheumatic fever, «ревматизм» ранее) и дальнейшие болезни: постстрептококковые миокардиты, поражения клапанов, гломерулонефриты и прочие развлечения.

Сии осложнения становятся намного менее приятны самой ангины, приводя в перспективе к почечной недостаточности и приобретённым порокам сердца. Так что лучше бы откушать плотненький курс антибиотиков, но об это ниже, сначала диагностика.

Тест

Streptatest — самый запиаренный у нас экспресс-тест на присутствие незваного гостя в горле (rapid strep test), имеющий немало полных аналогов с теми же чувствительностью и специфичностью овер 95% по сравнению с идеально проведённым исследованием культуры кокка (посева). [2] Давно стал стандартом и рутинной диагностикой, хотя в банановых республиках остаётся влажной мечтой любого педиатра, ибо дорого; в Германии ОМС оплачивает стрептатест только до 16 лет, что как бы намекает. (стр. 33) Что уж там: и посев-то не везде делают, а растёт он от 2 суток до 3-5-9000.

Использование не сложнее, чем тест на беременность, даже коробочка похожая.

Доктор, что со мной будет?

Итак, болит горло, а раньше ты уже слышал устрашающий диагноз «тонзиллит/ангина» и тебе может показаться что вот оно, вот тот самый повод, чтобы сожрать антибиотик!

Краткое саммари: • антибиотики в таблетках — это для избранных из касты заражённых бактериями; • симптоматическая терапия для всех: парацетамол/ибупрофен (второй лучше[3], но детям конфеты безопаснее давать первый), полоскания спайсом солевыми растворами, пастилки/пшикалки с чем угодно, тёплое/прохладное[4] питьё, можно с любыми фруктами, ягодами, мёдами, чесноками и луками — по вкусу, без них болеть будете столько же.

Как вы уже могли догадаться, местные антибиотики в пшикалках и всякие анальные интерфероны в каплях не упоминаются здесь не просто так: они всего лишь не встречаются ни в одних рекомендациях, равно как и средства «от/для иммунитета». Если ваше чадо словило-таки именно стептококковый тонзиллит, то это не повод говорить о плохом иммунитете, который срочно надо поднимать. Во-первых, вы просто выиграли в лотерею со ставкой 1-2:10, во-вторых, вероятность скорее всего была увеличена плохой гигиеной, вроде питья с кем-то из одной ёмкости или облизыванием общих предметов, что нередко для детей как 5, так и 35 и 15 лет.
Вы не ослышались: при тонзиллите фуфлотерапия не показана. Нравится принимать — камон, но рекомендоваться она тут не будет, равно как и протирания бедных тонзилл йодом, йодинолом, звёздочкой и прочим калом: в международных рекомендациях такие варварства не замечены.

Интересная особенность (т.н. «прикол») в том, что в большинстве случаев антибиотик просто никак не поможет, ибо, как сказано выше, острые тонзиллиты чаще всего вызываются вирусами, особенно если ты вне возрастных рамок 5-15 лет. Не-хронический тонзиллофарингит с типичными симптомами вроде боли при глотании и температуры проходит за неделю-две и без всякого лечения.[5]

Антибиотики

Мерк рекомендует всем детям делать тесты на БГСА, а взрослым по наличию хотя бы двух критериев: длительная и выраженная лихорадка, воспаление миндалин, отсутствие кашля, увеличение лимфоузлов.[6]

Подробно: лихорадка плюс раздутые и покрытые налётом миндалины без кашля и без насморка могут указывать на бак-инфекцию, что намекает хотя бы на проведение экспресс-теста (он и так показан большинству детей, а взрослым как раз по указанным критериям). Программа максимум — сделать посев на БГСА, он в хорошем варианте вырастет за 4-5 дней (в лучшем за 2-3), что при правильном подходе позволит уложиться в 9 дней, когда ещё адекватно назначать а/б.
Кокрановцы в 2016 году обновили обзор по различию в эффективности а/б при сабже, сравнение было между пенициллинами, макролидами и цефалоспоринами: фактически разницы нет и пенициллиновые до сих пор рекомендованы в качестве первой линии как у взрослых, так и у детей. [7] Амоксициллинчику да с клавуланатиком вам хватит за глаза, нечего попусту (читай: без посева с определением чувствительности или без аллергии на пенициллины) жрать всякие сумамеды.

Приём а/б «на всякий случай» снижает длительность заболевания где-то на 16 часов в среднем, зато может профилактировать перитонзиллярный абсцесс и гнойный средний отит. Так что назначать или нет а/б на каждую ангину — вопрос как бы риторический: с одной стороны, даже те ангины, которые вызваны БГСА, проходят без лечения антибиотиками очень даже неплохо, это всё-таки не чума. [8] Конечно, при наличии благ цивилизации в виде возможности определения возбудителя, назначать а/б только по симптоматике — это бред, однако PubMed пишет, что таким в мировой практике не брезгуют. [9] В целом, если угадали, что возбудитель бактериальный, то а/б ослабляет симптомы и несколько сокращает длительность болезни, а если нет — ну, просто перестраховались; в случае тонзиллита у дитёв это относительно оправдано.

В целом, нам наплевать на саму ангину, хоть вирусная она, хоть бактериальная — само пройдёт. Главная проблема — потенциальные ревматические осложнения, и именно для их профилактики антибиотики и нужны. Их назначение оправдано до 9 дня болезни и курсом на 10 дней, даже если уже к 3-4 дню симптомы болезни пройдут (а скорее всего, так и будет).
В исследованиях также говорится, что антибиотики могут предотвратить развитие и других осложнений, вроде гнойного среднего отита, но все из них крайне редки у практически здоровых людей, 1-10 на 1000 ангин.

Симптомчики

Можно терпеть как великомученник, а можно закинуться парацетамолом/НПВС для снижения боли в горле.

Помимо них, уменьшить отёк и воспаление (что снизит боль) могут холодные напитки или талое мороженое или даже просто кусочек льда. Да-да, когда горло уже болит, холодные субстанции ему хуже не сделают: надо было раньше ограничивать себя в мороженом. Всякие конфетки для горла вряд ли повлияют на его исцеление, особенно по части чудо-антисептиков, а вот всякие анестезирующие и отвлекающие штуки в их составе, вроде лидокаина, бензокаина и ментола, вполне могут облегчить страдания. Плюс рассасывание даёт много слюны, возможно, это как-то снижает неприятные ощущения.

К врачу!

Два самых главных момента:

  • горло сильно заболело у представителя (до)школоты 5-15 лет, особенно без типичных простудных симптомов (без кашля, без насморка, но с температурой и с увеличенными лимфоузлами на шее) — без размышлений к доктору;
  • ангина хроническая (см. критерии выше) и/или подтверждённая стрептококковая — к врачу стоит сходить за тем, чтобы поинтересоваться, зачем он вас лечит гомеопатией, а не курсом ядрёных антибиотиков.
  • иногда перечисленные в первом пункте особенности могут сочетаться с заложенностью носа и сильной общей слабостью, что может оказаться инфекционным мононуклеозом. Впрочем, лечить его особо нечем, главное не получить лишние антибиотики.
  • боль в горле сильная, но односторонняя и не альтернирующая (строго с одной стороны без смены), плюс слабость и лихорадка — требуется ЛОР, чтобы потыкать палочкой в ваше горло на предмет обнаружения паратонзиллита, который быстро и звонко переходит в паратонзиллярный абсцесс (он же гнойный тонзиллит, quinsy), что требует назначения антибиотиков и/или хирургического вмешательства, ибо опасен до смерти.
  • кровь в слюне и/или сильная одышка — нет, бледно-розовые прожилки содранной слизистой это нормально для воспаления, а вот алые капельки крови это уже звоночек для необходимости исключения других невесёлых развлечений;
  • сильное слюнотечение у ребёнка — хреновый признак, косвенно указывающий на бак-инфекцию.

Резать!

Тонзиллэктомия (удаление миндалин) показана тем детям, у кого возникают повторяющиеся подтверждённые (!) стрептококковые (!!) ангины, резистентные к антибиотикотерапии (!!!). Видите, да? В одном этом предложении 3 критерия, которые просто так не обойдёшь, а в реальных рекомендациях их ещё больше — более 7 рецидивов за 1 год, более 5 в каждый из 2 лет подряд или более 3 в каждый из 3 лет подряд. Фактически, удаление это уже последняя ступень, когда всё перепробовано и вот-вот приедет ревматизм.

Со взрослыми проще: там удалить могут даже из-за стойкого неприятного запаха из грязного отверстия спереди головы, возникающего от накопления тонзилоллитов (они же камни или пробки в миндалинах — выглядят как кусочки арахиса, а воняют как канализация), хотя это и не самая частая причина вони.
Иногда пробки обзываются «гнойными», что в корне неверно: к гною они отношения не имеют: это остатки пищи, соли, дохлые бактерии и отслужившие своё клетки эпителия.
Тонзиллитникам перед удалением камней целиком по самые гланды вместе с самими гландами стоит попытаться убрать их консервативно путём промывания врачом-ЛОРом (полоскание малоэффективно) или вакуумным отсасыванием им же. [10] Но вообще, эти пробки могут быть и у абсолютно здоровых людей, у которых они ни на что не указывают и лечение совсем не требуется.

Как и после любой операции, даже такой мелкой, рекомендуется воздерживаться от физических нагрузок хотя бы неделю, и это не связано с какими-то специфическими волшебствами: нагружаться нельзя просто из-за риска кровотечения. Если после удаления миндалин вы этим пренебрегли и у вас болит голова, дискомфорт в горле, кашель, но нет крови во рту и лихорадки, то, похоже, вы просто простудились.
Лайфхак номер два: после удаления нужно стараться разговаривать. Это не научная рекомендация, а психотерапия: говорить будет больно, но если не будете, то так и останетесь со страхом широко гаркнуть из-за надуманных проблем в горле.

Ещё

  • Есть и другие ангины, например, грудная — стенокардия.

Домашнее чтение