Коморбидность

Информация из Encyclopatia
Перейти к: навигация, поиск
«

Два червяка вылезли из земли.
Первый второму: «Здравствуй червяк! С весной тебя!»
Второй: «Дурак! Я же твоя собственная жопа!»

»
Рубрика создана Зориным Н. А.

Comorbid worms.jpg

Коморбидность — одновременная встречаемость у больного как бы разных болезней или патологических состояний.
Это – единственное общее место для всего разнообразия толкований К., если попытаться их обобщить.

Синоним (точнее, по-русски): созаболеваемость.

С 2010 г. издаётся журнал “J.Comorbidity”. Существуют инструменты для её регистрации и измерения.[1] Тема преподносится её адептами как нечто новое и целостное. Так ли это?

Хистори

Термин имеет забугорное происхождение: все статьи на тему начинаются с того, что термин К. ввёл в обращение клинический эпидемиолог Алван Файнштейн (A.R. Feinstein, 1970). [2]
И тут, как часто бывает в школе, когда все мальчики влюбляются в одну девочку, все вдруг полюбили А. Файнштейна! И бросились рассказывать друг другу то, что он «открыл К.» (!) и потом, переписывали друг у друга определение К., которое от этой процедуры, а также стараниями самого А. Файнштейна оказалось у всех разным… Сам Файнштейн не дал чёткого определения, а разбросал его «уточнения» по тексту. Потом статья его подверглась толкованиям, получив ещё несколько вариантов прочтения «от профсоюза» (прямо как с Евангелиями).

Если верить пишущим о теме на великом и могучем, то, согласно одним, [11] А. Файнштейн будто бы говорил о «дополнительной клинической картине» по отношению к «текущему заболеванию»; согласно другим – о некой загадочной «клинической сущности».[12] При проверке находим, что, по крайней мере, в абстракте к своей статье он писал буквально вот что: «У больных, которым, поставлен основной диагноз (index disease), термин «коморбидность» относится к любой дополнительной, сосуществующей хвори».

Здесь уместно сказать, что в медицинских статьях, переводимых на русский язык прослеживается имитация научности терминологии. Когда авторы не понимают (или «не хотят» понимать) написанного, они его не переводят, а пишут русскими буквами (кириллизируют текст) или дают подстрочник, симулирующий многозначительную наукообразную непонятность. «Клиническая сущность» и «индексная болезнь» (а также «комплаентность» и т.п.) — как раз такие замечательные изобретения.

Наши авторы, [3] видимо, в припадке самоуничижения («Кто хочет к нам пожаловать – изволь/Дверь отперта для званых и незваных/ Особенно из иностранных») приписали явной небрежности А. Файнштейна «широту представлений». Под ней (вопреки определению, из абстракта его статьи), подразумевалось, что основная болезнь может сочетаться не только с другой болезнью, но и с патологическим синдромом, беременностью, длительной “строгой” диетой или осложнением терапии.

«

Думали коморбидность, а пригляделись – заберемене́ла!...». Интересно, а такая «клиническая сущность» как коморбидные рога у мужчин (например, вместе с триппером) имеют право на существование?

»
— прим. авт.

Сначала думалось, что эту глупость это придумали наши. Оказалось правдой – сам Файнштейн «оттопырился» [4], а наши только подобострастно обозначили это «широтой представлений» («Какая шиГрота! Какой матерХый человечище!»).

Не знаю насколько корректно относить беременность к ailment и выводить её из области здоровой жизни. Может быть, в североамериканской традиции беременность и относят к хвори, так сказать, из эвфемистических соображений («Графиня слегка прихворнула, Сэр!…»), но всё-таки…
Вот тут-то и выясняется, что загадочной «клинической сущностью» ("clinical entities", что вообще-то, «в норме» переводится как «нозологическая форма») А.Файнштейн называет беременность и др. состояния. С такой «широты представлений», когда в абстракте дают одно определение, а потом в тексте («чтобы иметь достаточно широкие возможности для обсуждения», с.457) его вдруг дополняют, и начинается та путаница, которая по сей день царит в этой сфере!

Вот череда распространённых определений К., авторство которых установить не удалось [5]:

  1. «К. – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая)».
    • (если бы они не совпадали по времени то слово «сосуществование» было бы неуместно. Замечательно, что автор уточняет: «у одного пациента» (!). Странно ещё, что он в скобках не украсил свое определение термином «патогенетическая К.»… Приставка «транс» предполагает нечто большее, чем совместную встречаемость).
  2. . «К. – сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения».
    • (у А.Файнштейна и осложнения, и беременность годятся).
  3. «К. может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состояний, но иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга. Пример — атеросклероз и гипертоническая болезнь».
    • (попросту читай так: «может быть связана, а может быть, и не связана – это науке неизвестно»!).
«

Дэти, запомните: Карл Маркс и Фридрих Энгельс, это нэ муж и жэна, это четыре разных чэловека!

»
— урок истории в грузинской школе.

Фразу, завершающую эту путаницу: «Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом и модой. <…> К. является клинической реальностью…», нужно читать ровно наоборот, ибо нет большего артефакта, чем т.н. «клиническая реальность» [6]. А уж то, что К. стала модной сомневаться не приходится — 500000 находок в интернете на русском языке; более 3,5 млн по-английски.

Когда читаешь, что «К. неоднородна (случайная, причинная, осложненная, неуточненная)»; [13] «трансиндромальная, транснозологическая, хронологическая; имеет «три различных подтипа: патогенетический, диагностический и прогностический…» [14] и т.д. и т.п., понимаешь, что медицинский институт – не самая лучшая кузница научных кадров… Виден всё тот же «клинический бардак» в головах (см. Медицинские классификации), который подкрепляет и Википедия[7], дополняя коллекцию будто бы «Синонимами К.»™:

  • полиморбидность;
  • мультиморбидность;
  • мультифакториальные заболевания;
  • полипатия;
  • соболезненность;
  • двойной диагноз (почему не тройной? Не четверной?);
  • плюрипатология.

Дошло до полной клинической бредятины. Вызванные врачом у больного осложнения, основного заболевания, стали называть «ятрогенной коморбидностью»[15] (точь-в-точь как воровство – «нецелевым использованием средств»…).[8] И, наконец, сама К. объявлена «новой патологией». [9] «Новая» – то есть до 2013, у больных были «сопутствующие болезни», а теперь (спасибо А. Файнштейну или А.Л. Верткину?) – новая патология!

Уж что-нибудь одно, господа-товарищи! Или «коморбидность» – термин для сочетания патологий, или сама патология. Читая такое, начинаешь думать что она — «новая патология» исключительно мышления авторов.

Интересно, что многие российские статьи по теме начинаются с прокламации некоего единства организма (тут и Платона, [16] и Гиппократа, и С. П.Боткина, и Г. А. Захарьина, [17] и кого только ещё не вспомнят!), а кончаются определением это единство разделяющим. Сосуществование чего-либо предполагает наличие двух и более единиц (штук) этого «чего-либо»… То есть, по сути К. мало чем отличается от банальных нозологических воззрений:
1-я нозология + 2-я нозология = коморбидность!
В этом её методологический примитивизм, так привлекающий «учёных»-клиницистов, которые упражняются в присвоении новых греческих, латинских и английских приставок и корней «новой клинической сущности»!

Что это

Определение коморбидности, как сосуществования нескольких болезней отсылает нас к представлениям о них, как о кантовских «Вещах-в-себе» (существующих вне нашего сознания), то есть «взаправду», которые «поселяются» в нашем теле по отдельности… А термин К., как бы кокетливая улыбка временам, когда организм рассматривался как некая целостность, вместо которой теперь будет «кусочек организма», заселённый, например, двумя – тремя болезнями.

Поскольку с каждым годом (в трудное время живём!), а также с возрастом больного, К. растёт, [18] остаётся подождать, когда же «окоморбидится» весь организм. Очевидно, что гарантированно это произойдёт перед смертью, и наконец-то (!), болеть будет уже весь целостный организм, и можно начинать лечить больного, а не болезнь (как завещали великие классики)…

Непонятно также, почему авторы статьи о К. в Википедии считают что «…принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента, вне зависимости от активности каждого из них».

Термин, который теоретически должен обозначать что-то одно, обозначает два понятия, разделённые союзом «или»… («Вы замужем или девица?» – «Не то, и не другое! Хи-хи-хи…»).

Так что — общий патогенез или простое совпадение во времени? Если и то, и другое, почему это называют «уточнением» да еще «принципиальным», ибо чем, кроме слова «хронические» это отличается от определения самого А. Файнштейна? Наконец, все хронические болезни были когда-то острыми/подострыми. Так что на этом этапе о К. говорить нельзя? И вообще, почему это важно?

А если патогенез у них общий (то есть, казалось бы, предполагающий единое патогенетическое лечение), то непонятно как идеологи темы повсеместно говорят о необходимости при К. сочетанной, полилекарственной терапии.[10] То есть, голова и жопа червяка из эпиграфа к данной статье получают разное лечение! Или наоборот: если это один червяк, то почему голова и жопа имеют разные имена? И, наконец, если болезни (червяка), рассматривать как континуум состояний, то как можно применять много лекарств одновременно, а не последовательно – по мере движения вдоль континуума? Перечисленное – доказательства взгляда на К. как на простую совокупность болезней.

Поскольку врачей, которые мыслят организм как некую целостность, за редким исключением, ныне днем с огнем не найти, [11] то всем нравятся коморбидные болезни в пост-файнштейновском прочтении. По-прежнему мы имеем 2-3-4 и т.п. сосуществующие болезни. Это позволяет поменьше думать и лечить согласно поваренным книгам фарминдустрии, по принципу «каждой болезни – свое лекарство». Такое «понимание» целостности организма, взращивается фармкомпаниями для расширения своих продаж (мы говорим К., подразумеваем – полипрагмазия).[12] Так и слышишь: «При покупке этого препарата обычно берут еще и эти лекарства»…

Все оттого, что эта долбанная «индексная болезнь» на русский язык нигде нормально не переведена и, что еще более важно, нигде не разъяснена и ею гипнотизируют публику. Может быть, надо по смыслу перевести это как «указующая болезнь»? Указующую нам путь терапии или познания? Путеводная болезнь! Или же все-таки это первично выявленная болезнь? Во всех определениях К. «от А.Файнштейна» и их интерпретациях или подразумевается, или прямо говорится об этой главной (основной, стержневой, ведущей и т.п.) болезни. При этом наличие, извините за выражение, «индексной болезни» констатируется, как нечто само собой разумеющееся, и о том, как она образовалась, как бы неудобно спрашивать в приличном обществе…

Кто и как определяет, какая болезнь будет главной?
Это конвенция или нет?
Та болезнь, что раньше началась или первой обнаружена?
Но тогда какова роль случайности в постановке «основного» диагноза?
Больной попал к специалисту по «главной болезни»?
Или пожаловался на что-то в первую очередь?
Это та болезнь, которую исследователь изучает?
А, может быть МКБ или DSM «велит» нам выделить главную болезнь, а потом сопутствующую?
А в остальном, что, тут уж дело вкуса?

«Первичность» диагностики может зависеть и от времени ее проведения: прихватили болезнь на поздней стадии – одна главная болезнь, на более ранней стадии – «другая».

В чем выражается соподчинение главной и второстепенных болезней? В чем, собственно смысл этой главной болезни? Может ли К. перетекать в мультиморбидность (см. ниже)? Все эти вопросы практически не обсуждаются и, уж точно, не решаются, ни самим Файнштейном, ни его последователями.

«Главная болезнь», отчего-то ставшая неприкосновенной священной коровой теории К. видимо допекла не только меня. От нее попытались избавиться.

Появление мультиморбидности. Что за зверь?

Коморбидность придумали отличать от мультиморбидности (ММ), которую нам одновременно предлагали еще и как синоним К.!

Не пытайтесь понять, зачем коморбидность решили отделить от мультиморбидности. Здесь как в анекдоте, но уже про урок русского языка в грузинской школе: «Дэти, по-русски вилька и тарелька пишутся бэз мягкого знака, а сол и фасол – наоборот. Запомните это дэти, потому что понять это – нэвозможно!».

Существует даже международное научное общество мультиморбидности ("IRCM" – International Research Community on Multimorbidity [19]). Не надейтесь (как я), что на первой странице их сайта вы найдете определение ММ.! Нет. Там даже нет внятного объяснения, когда это сообщество возникло! Но там есть список теоретических работ, в котором хронологически первой стоит статья, где говорится: «В виду неоднозначности термина мы предлагаем различать К., основанную на «классическом» определении (допущении некой главной, «индексной», болезни) и мультиморбидность, означающую любую совместную встречаемость медицинских состояний у субъекта».[20]
На сайте есть заметка Мартина Фортина (Martin Fortin) [21] из которой вытекает, что коллеги в IRCM сообщество-то создали, но ещё не решили, что же они будут считать ММ., так как в определениях запутались и предлагают всем желающим им в этом помочь разобраться, ответив на вопрос: «Как надо определять ММ?». Предлагаются ответы, как на ЕГЭ:

  1. множество одновременно существующих хронических или длительных заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
  2. несколько сопутствующих заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
  3. любое из вышеприведенных определений;
  4. другое определение (пожалуйста, дайте определение или ссылку)

В этом удивительно богатом разнообразии ответов, во втором «определении» всего лишь отсутствует слова «хроническое или длительное». Выходит весь сыр – бор из-за хронификации или длительности?

За год до этого М. Фортин написал с соавтором на эту тему статью, [13] которая видимо ничего не прояснила, а только поставила вопросы, которые хотят теперь решить голосованием.

Путаницу с К. и ММ. усугубляют еще и банальные ошибки. В статье 2014[14], когда авторы, как обычно, излагали «своими словами» написанное ван ден Аккер и А.Файнштейном, последнему, перепутав ссылки, приписали термин «ММ» и «уточнили» (с. 363), что в ее основе в отличие от К., «…лежит не заболевание, а конкретный пациент…» (то есть не кислое, а круглое…). Полный пиз абзац. Словом, очередная экзегеза А.Файнштейна и других мутных текстов.

А вот еще один кладезь мудрости, некий врачебный справочник Белялова Ф.И.[22]:

Коморбидность
наличие одновременно с настоящим заболеванием другой болезни или медицинского состояния.
Мультиморбидность
сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека (National Library of Medicine).

100 1000 рублей тому, кто найдет отличие. Разве что в первом определении подразумевается два или три человека, а не один?

Итого

Суммируя написанное, видно, что авторы разных определений К. и КК, в процессе толчеи воды в ступе уточнений этих понятий, делают акцент то на наличии «главной» болезни, то на хронификации процесса, то на общем патогенезе (факторах риска, и пр.) то на отсутствии/присутствии всего перечисленного, то включают «неболезни», то нет и т.д. и т.п. Остается открытым только один обломовский вопрос - зачем?

В этом виноват уж точно не К. Файнштейн. Невозможно избавиться от ощущения, что он просто подвигнул своих «последователей» переписать местами традиционную медицину «на язык К.». Сам факт непереведенности термина, его использование в кириллизированном варианте – уже претензия на наличие в нем некоторого иного смысла. Скажите: «созаболевамость» и наукообразный пузырь тотчас лопнет! Произошла смена языка, для обозначения прежде известного под другими именами.

Некоторые примеры трансформации языка

В виде русских терминов последователей Файнштейна.

Прежнее, нормальное название Нынешнее название Комментарий (мой, НЗ)
Сопутствующее заболевание [15] Коморбидное заболевание «Кириллизация» вместо перевода
Беременность (диета и т.п.) на фоне Болезни Коморбидное состояние Терминологическая патологизация нормы
Осложнения основного заболевания в результате врачебной ошибки/неизбежного вмешательства Ятрогенная коморбидность «Онаученное» украшательство, своей «отстраненностью» как бы снимающая часть вины с врача; (сравни: воровство-нецелевое использование средств)
Дифференциальный диагноз сопутствующих заболеваний Дифференциальный диагноз коморбидности Непереведенный термин - «Кириллизация»
Ошибка диагностики «Интеллектуальное воздействие на диагностику» (выражение самого Ф. «) Это Вам не у Проньки в гостях…

Я (sceptic) полагаю, что сам Ф. не вкладывал в этот термин другого смысла, как это потом «сделали», не переведя его. Он интересовался проблемой К. для исследовательских целей [16]: классификации, статистики, планирования эпидемиологических исследований, стандартизации языка клинических испытаний и т.п.[17] Это — язык технологий, обретший позднее, как ему и положено, количественное выражение степеней К., задуманных, как прогностические индикаторы длительности госпитализаций, исходов выживаемости, стоимости лечения, риска возникновения сопутствующего расстройства и т.п.[23] Вот эта часть действительно была чем-то новым. Все это, безусловно, полезно для эпидемиологических изысканий и постановки клинически применимых гипотез. Например, в работе В.В. Калинина 2011 г. предлагается нейропсихиатрическая гипотеза о возможности ожидать ту или иную локализацию патологического процесса, исходя из асимметрии коморбидности тревоги и депрессии [18], но такие работы – редкость. В целом же, «файнштейновскую К»., принадлежащую клинической эпидемиологии (технология сохранения Вида), при попытке приспособить к нуждам врачевания конкретных людей, постигла та же судьба что и Доказательную медицину (технологию сохранения Индивида), когда эти две разнонаправленные стратегии практическое врачебное сознание упорно отказывалось различать[24].

Надо признать, что:

  1. Имеющиеся на сегодня определения и «К», и «ММ» обозначают совершенно разные вещи. Общим для них является только факт совместной встречаемости болезней.
  2. Термин «К». в авторском варианте неудачен с лингвистической точки зрения, так как он патологизирует норму.
  3. В любом случае сам термин К, как в его первоначальном, файнштейновском смысле, так и в его интерпретациях не обозначает никакой качественно новой целостности.
  4. Термин «К». вышел за пределы «файнштейновского», эпидемиологического смысла и прекратить его запутывающее использование в иных контекстах теперь будет очень трудно.

На примере истории термина К. видно как человеческое сознание судорожно пытается вырваться из архетипической оппозиции Здоровье/Болезнь, выраженной в терминах «борьбы Добра со Злом». Придумали ММ, где (подобно общественному развитию) все болезни обретают «демократическое равенство», свергая монархию в лице Главной болезни. Но осмысление их взаимодействия в рамках этих воззрений невозможно, так как болезни по-прежнему существуют отдельно.

Думается, что многие врачи и исследователи так потянулись к теории К. потому, что с разной степенью осознанности, их интересовало взаимодействие (если это слово вообще уместно) «разных» болезней, а не сам факт их совместной встречаемости. Однако это сразу разрушает понятие нозологической формы и возвращает нас «к истокам» — к больному.

Порой диву даешься, как вообще идеи существования отдельных болезней так живучи, когда давно открыты всепронизывающие системы: кровообращения, лимфообращения, гормональная, иммунная, соединительной ткани, наконец, и т.д.?

Прошло 46 лет с момента введения термина К. Появился Интернет, настольный компьютер; эбонитовый дисковый телефон и телевизор с кинескопом сменили ай-пады и ай-фоны, а вот доктора типа «Ай-болит», так и остались с коморбидностью от А.Файнштейна… Взглянем на то, что пишут о К. сегодня.

Качественно сделанные эпидемиологические работы XXI в., e.g., 2012 г, это, как и задумывал Файнштейн – очередное изучение совместной встречаемости болезней в той или иной популяции, коих сделано уже десятки тыс. Изучают их клинические эпидемиологи. Их рекомендации, пригодные в большей степени для организации здравоохранения, просто географически локализуют все новые и новые данные о со-заболеваемости, и выводы их не Бог весть как сложны. [19]

Многочисленные попытки напрямую приспособить такие данные к лечебному процессу конкретных больных обычно оканчиваются полным провалом. В статьях 2000-х г.г. [20] рекомендации (а точнее – лозунги), столь же общи и банальны, сколь неспецифичны.

Что же рассказывают практическим врачам профессора, чья жизнь (подобно жизни В.С. Черномырдина [21]) «…прошла в атмосфере коморбидности»? Вот некоторые глубокомысленные рекомендации-лозунги, очевидно отобранные за долгие годы «научной работы» (А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова). После констатации факта нарастания возрастной К. и уже набившими оскомину процентами их совместной встречаемости, читаем выводы-рекомендации:

«Итак, наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в т.ч. маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование для определения его причины. <….> «Помимо клинической значимости коморбидности, необходимо не забывать и об экономической составляющей…». (очень важно для поликлинического терапевта! НЗ)… <…> «Таким образом, факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия (Sic! Н.З.) – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».

В статье также выделено как NB! следующее: «Факторы риска в России необходимо рассматривать как заболевания, которые необходимо лечить!». <…> «Факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».

Читая это, тотчас понимаешь, что уж теперь-то дело у нас пойдет!

Послесловие

Завершая рассмотрение «эпохи «К» А. Файнштейна» отметим, что автор термина К. не претендовал на изучение взаимовлияния болезней (механизмов патогенеза и т.п.) и не занимался этим, он только констатировал такую возможность. Скажем ему спасибо за указание на важность совместной встречаемости болезней (которая и до него была известна) и обратимся теперь, к рассмотрению взаимодействия того, что сегодня мы все еще называем отдельными болезнями.

C точки зрения лечебного дела, а также для научного конструирования общей патологии человека, говорить о совместной встречаемости болезней и пр., имеет смысл, только если их объединяет что-то еще, кроме самого факта встречи в человеческом теле (ибо где же им еще встречаться?). Собственно говоря, именно встреча их в одном теле и маркирует их общность (этиологическую, патогенетическую, или какую-либо другую).

Забегая вперед скажу, что если никакой общности нет, то такие болезни в одном теле не встречаются! [22]Это явление, благодаря засилью и фетишизации термина А. Файнштейна, крайне неудачно было названо «обратной К.» [23] или более адекватно – дистропией. Почему неудачно? Ну, это как в оппозиции любовь/ненависть, назвать последнюю «обратной любовью»…[24]

То есть, сначала засрали всем мозги запутали всех понятием К., а потом, вынуждены были отталкиваться от этого названия, чтобы выразить нечто от нее, К. отличное…
Оказывается, были времена «до рождества А. Файнштейна» (До РФ), когда проблема совместной встречаемости болезней рассматривалась куда более прогрессивно, чем после изобретения им так всем полюбившегося термина К.

Коморбидность параллельно изучали совсем другие люди, открывшие эру Интегральной медицины.

Ещё

Домашнее чтение

Примечания

  1. The Charlson Comorbidity Index (Charlson M.E., Pompei P, Ales K.L., Mackenzie C.R.: A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40: 373-83.
    Elixhauser A, Steiner C, Harris D.R, Coffey R.M: Comorbidity measures for use with administrative data. Med Care 1998; 36: 8-27 и др.
  2. Feinstein A.R. The Pretherapeutic classification of co morbidity in chronic diseases // J. Chronic Diseases. 1970. V. 23. № 7. P. 455–468.
  3. см. напр.: «Коморбидность психических расстройств: история развития взглядов на проблему, определение, классификации (аналитический обзор)». Российский психиатрический журнал №4 2011 Гиленко М.В. Вандыш-Бубко В.В. [1]
  4. «To allow a sufficiently broad scope for discussion, the term co-morbidity will also include such ‘non-disease’ clinical entities as: pregnancy; deliberate dieting in an effort to lose weight; and certain symptomatic reactions, such as nausea, that may occur with various therapeutic maneuvers». С 457.
  5. [2] (переведено кем-то из англоязычной Википедии)
  6. Зорин Н.А. Что такое «клиническая реальность» и как её понимают отечественные психиатры? ЛОГОС философский журнал 1’98,с.321-331
  7. (переписано из http://dictionary.sensagent.com/Comorbidity/en-en/)
  8. Это как в одной статье современного технократа, в журнале «Форсайт», я прочитал, что всё, что мы видим вокруг человека, созданное его руками, надо ТЕПЕРЬ называть «гаджетами»!! И автомобиль это не автомобиль, а гаджет! Вот, блин, какое завоевание технического прогресса!
  9. «Коморбидность — новая патология. Технологии её профилактики и лечения». А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова. Архив внутренней медицины №4 (12) 2013, 68-72).
  10. Ф.И. Белялов, Иркутск, 2009 [3]) и А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова, «Пациент с коморбидной патологией: что должен знать терапевт». i-Доктор
  11. Зорин Н.А. «i-Доктор», апрель 2016
  12. См, в частности [4]
  13. Рекомендуется тем, кому интересно, сколько всякой разных определений К. и ММ. используется в мире: José Almirall, Martin Forti The coexistence of terms to describe the presence of multiple concurrent diseases Journal of Comorbidity 2013;3:4–9
  14. Гордеев АВ, Галушко ЕА, Насонов ЕЛ. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике. Научно-практическая ревматология. 2014;52(4):362–365 [5]
  15. Наивный автоматический переводчик (!) так и переводит «новое» слово коморбидность, как сопутствующее заболевание/
  16. «In order to maintain consistency in the management of research data…»
  17. К. Файнштейн, в частности, писал: «...взаимосвязь и воздействие различных заболеваний не получили соответствующего таксономического внимания в клинической науке. В статистике <….> больные люди обычно получают строго одну болезнь, по классификациям, которые игнорируют другие сопутствующие заболевания, <…> Пренебрежение Co-заболеваемостью имеет много отрицательных последствий для общей статистики».
  18. Kalinin V.V. Comorbidity of anxiety and affective disorders as neuropsychiatric and evolutionary problem (a new concept) // Anxiety disorders/ Ed. Vladimir V.Kalinin, InTech, Croatia, 2011,P.227-238.
  19. Для тех, кому интересно, фрагмент из абстракта: Results: Multimorbidity of chronic diseases was found among 13% of the Dutch population and in 37% of those older than 55 years. Among patients over 55 years with a specific chronic disease more than two-thirds also had one or more other chronic diseases. Most disease pairs occurred more frequently than would be expected if diseases had been independent. Comorbidity was not limited to specific combinations of diseases; about 70% of those with a disease had one or more extra chronic diseases recorded which were not included in the top five of most common diseases. Conclusion: Multimorbidity is common at all ages though increasing with age, with over two-thirds of those with chronic diseases and aged 55 years and older being recorded with multimorbidity. Comorbidity encompassed many different combinations of chronic diseases. Given the ageing population, multimorbidity and its consequences should be taken into account in the organization of care in order to avoid fragmented care, in medical research and healthcare policy. S.H van Oostrom et al, Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population – data from general practices BMC Public HealthBMC series – open, inclusive and trusted 201212:715. DOI: 10.1186/1471-2458-12-71
  20. Например: Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Консилиум Медикум, 2005, № 12 [6]; А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова, Пациент с коморбидной патологией: что должен знать терапевт. Журнал I-доктор 2014 октябрь с 28-31.
  21. Из высказываний В.С.Ч.: «Все мое детство и вся юность прошли в атмосфере нефти и газа»…
  22. Если быть точным – или встречаются реже, чем можно было бы ожидать при случайном распределении. Tabarés-Seisdedos R, Rubenstein JL. Inverse cancer comorbidity: a serendipitous opportunity to gain insight into CNS disorders. Nat Rev Neurosci. 2013 Apr;14(4):293–304. doi: 10.1038/ nrn3464
  23. Например здесь: [7]
  24. Такая же история, случилась и с термином «обратная эпидемиология» (ОЭ),. ОЭ (или «реверсивная- или «парадоксальная эпидемиология») который еще хуже. В общем виде он означает: «То, что для русского хорошо, то немцу – смерть». Те факторы риска, которые в общей популяции являются показателями опасности состояния, в отдельных группах (пожилые люди, лица проходящие почечный диализ) наоборот, являются показателями защищенности организма и предвестниками большей выживаемости (см. в частности [8]; [9]; [10]).