Диарея

Информация из Encyclopatia
(перенаправлено с «Понос»)
Перейти к: навигация, поиск
Aramis diarrhea.jpg

Понос — эксцентричное поведение кишечника.

Синоним: "diarrhea".

Когда пукан бомбит в самом прямом смысле.

Что это

То, что течёт откуда не должно.
Вся съеденная нямка благодаря пережёвыванию и работе ферментов уже в желудке благополучно превращается в жиденький коктейль под названием хумус химус, который радостно урча и чавкая всасывает кишечник. Попадание токсичных для организма веществ вызывает затруднение усваивания и рефлекторную экстренную эвакуацию, в процессе которой толстая кишка также отказывается впитывать ядовитую водичку и формировать твёрдые мечты родителей.

Из этого, собственно, и вытекает фонтан на нижней палубе, предназначение которого в очищении организма от опасных веществ. Формально, диареей (по ВОЗ [1]) считается три и более мягких/жидких стулов за день, либо больше, чем это обычно для индивида — далеко не каждый человек ежедневно оголяет торс для возврата природе долгов в твёрдой валюте. Резкий Острый понос длится не более 14 дней. [2]

Гастроэнтерит

Или, грубо говоря, воспаление желудка и тонкого кишечника, наиболее частая форма атаки инфекцией, которая нередко докатывается до толстого кишечника, тогда к названию прибавляется окончание -колит. Проявляется симптомами, любимыми и знакомыми каждому: тошнота (рвота) и диарея. В довесок идут боли в животе, отсутствие аппетита, иногда лихорадка. [3]

Никакого отношения к гриппу не имеет, однако имеет бытовое название «кишечный грипп» за схожую простоту, лёгкость и недельное выключение из работы.

Как это работает

Самые смешные интересные поносы, конечно же, инфекционные: они связаны или с тем, что ты в самом прямом смысле не помыл руки поел говна, или с тем, что за тебя это сделал кто-то другой и не помыл руки после.

Существует четыре механизма развития излишнего напора жидкости (и более 250 только инфекционных причин):

  1. Воспалительный — самый простой и самый частый, повреждаются только верхние слои слизистой оболочки, у которых снижается всасывание, а всё уже всосанное начинает пассивно вытекать обратно в просвет кишечника. Несмотря на всю простоту, здесь можно найти элементы всех остальных типов. Вызывается самым большим количеством причин, включая большинство инфекций, туберкулёз и рак.
  2. Секреторный — почти эксклюзивно холерный вариант: токсин заставляет кишечную стенку не всасывать, а выделять анионы, вместе с которой выходит вода. Откуда ей взяться в стенке кишки? Фильтруется обратно из крови, поэтому тут жизнь и в опасносте.
  3. Осмотический — почти как секреторный, только никакого токсина, а есть осмотический градиент в виде большого количества жидкости с солями, питательными веществами, витаминами и прочими слабительными, которые кишечник всосать не может, начинает разбавлять их жидкостью и изгонять. Много невсасываемой жидкости = диарея.
  4. Дизентрерийный — проще говоря, кровавый: при нём есть реальное повреждение стенки кишечника и кровоточащие язвочки, от возмущения которыми толстый кишечник нещадно рыдает кровавым поносом. Характерен для шигелл, амёб, сальмонелл и некоторых кишечных палочек.
  5. Экссудативный — отличается наличием не только крови, но и гноя, к которым приводят болезнь Крона, НЯК (см. ниже), тяжёлые инфекции и пищевые отравления.

Токсикозы

Ne vykidyvay suka.JPG

Съедобное оружие: "foodborne illness/food poisoning" — болезни пищевого происхождения, пищевые отравления в быту. Важно особенностью является то, что хоть все они и связаны с микробами, но являются именно отравлениями, а не инфекциями, поскольку люди: а) не заражаются в общем смысле; б) не передают болячку другим.

Именно они, пищевые интоксикации, начинаются со слов «Да что ему в холодильнике будет-то!» (т.е. в большинстве случаев это уже приготовленная и вторично — во время неправильного хранения — инфицированная еда); в оставшихся 20% процентах случаев очевидно виноваты переклейщики ценников на тортиках, немытые кухарки и сознательные любители закупаться просрочкой.
Почти все из них микробные, о которых здесь и говорится; вызываются в основном условно-патогенными стафилококками, т.е. при обычных условиях вполне себе мирными, а так же всякими игрушечными кишечными палочками, протеями и др., патогенность которых не дотягивает до нормального инфицирования.

«

Надо доесть, а то испортится. Не выкидывать же!

»

Поскольку мы живём далеко не в стерильных условиях, вокруг нас всегда есть огромные толпы бактерий, которым лишь бы где-нибудь приютиться. Твой родимый иммунитет чаще всего не позволяет разбить лагерь прямо в организме, поэтому микробы ищут какой-нибудь временный субстрат, желательно влажный, с питательными веществами и не слишком агрессивной средой. Узнаёшь свой холодильник?
«Но там же холодно!» Неа, там слегка прохладно, настолько, чтобы притормозить рост братьев меньших — можно добиться хоть абсолютного нуля, а споры бактерий и вирусы его всё равно проигнорируют. Какое-то время пища даже с бактериями на ней остаётся годной, но, когда количество микробов переваливает за некоторый порог, условно-патогенные для нашего организма братья меньшие становятся весьма патогенными за счёт массивного образования токсина, причиняющего нам боль и диарею. В повседневной жизни мы постоянно заглатываем самые различные бактерии, но всё меняется, когда их становится много и количество их яда не получается проигнорировать.

Заражение случается, когда ты ешь продукты, насыщенные токсинами бактерий (обычно золотистый стафилококк или Bacillus cereus), которые попадают на пищу благодаря чужим не самым чистым контактам с едой (кто-то надышал, чихнул, покашлял, потрогал) и, постояв при комнатной температуре, обильно размножаются и дохнут, оставляя после себя токсин. Сей энтеротоксин термостабилен, а значит ни холодильник, ни микроволновка ему не помешают устроить святую войну внутри тебя, когда ты решишь насладиться вчерашним шашлычком. Развиваются быстрее всех остальных микробных отравлений, потому что нямка содержит уже готовый йад в виде хладных трупов стафилококков — их бактериальная стенка и есть сам токсин, причиняющий почти моментальную диарею после того вкусного заварного крема или шавермы, в которую подлый шаурмист налил несвежий соус, стоявший сутки на воздухе.

Пищевые токсикозы опасны для всех, кто сожрёт, но друг другу зараза не передаётся, поскольку бактерии поражают не своим внедрением, а выделяемыми токсинами: тот, кто сильно дрищет после некачественной еды, в первую очередь опасен для продуктов питания, которые он может обсеменить микробами из своих каловых масс, а они уже будут расти, развиваться и готовить бомбу для следующих едоков. Если спустя 1-6 часов после званого ужина несколько людей устроили забег к туалету, то это точно токсикоз, а кулинарному мастеру надо дать в табло.

Отдельной строкой надо упомянуть самое эпичное пищевое отравление: Ботулизм. Убивает круче всего перечисленного на странице, но имеет и мирное применение в салонах красоты. Именно для борьбы с этой группой болезней и ботулизмом в частности нам нужна консервация: в банальном сахаре при концентрации >60% уже жизни практически (без кипячения клостридии и некоторые другие друзья там останутся) нет, как и в соли при >12% или в лактате/ацетате >0.2%.

Токсикоинфекции

«

Каков стол, таков и стул.

»

Superhygiene.jpg

Стратегическая зараза — кишечные инфекции: тут уже всё круче, ибо армия возбудителя живая, хочет захватить тебя изнутри и классно распространяется фекально-оральным путём, т.е. заражение через объекты, попадающие в рот. На последних должны содержаться микроскопические частицы заражённых фекалий от других людей или животных, которые затем попадают в твой ЖКТ.
Ничего сложного: кто-то грязной рукой подержался за поручень в метро, затем ты потрогал этот поручень, потом достал жвачку/почесал бороду/облизал грязные вонючие пальцы и вуаля. Либо это плохая еда/вода.

В этой группе много настоящих опасностей (вроде холеры), но спасибо природе, что чаще всего наш кишечник изнутри щекочут просто энтеровирусы, здоровым людям не причиняющие проблем больше, чем насморк. Младенцев и иммунодепрессивных могут отправить в далёкое путешествие с билетом в один конец. У последней группы бывают и кандидозные (грибковые) поражения кишечника со всеми, так сказать, вытекающими.

Бактериальные

Шигеллы, сальмонеллы, спецназы кишечной палочки, холера, клостридии диффисиле и другие опасные развлечения, про которые необходимы отдельные статьи.

  • Сальмонеллы есть внутри кишечника любого животного, включая тебя, однако у каждого они свои, а сальмонеллы из чужих кишечников это лютые вороги. Обычно чужие приходят к нам от птичек, их яиц, разного мяса, закаканных водоёмов (в том числе аквариумов с черепахами и лягушками). Важный момент: яйца опасны не сыростью внутри, а грязью снаружи, на скорлупе, которая там появляется из технологического отверстия курицы под названием клоака (для пропустивших школьную биологию: у курицы сзади одна дырка для всего: и коитуса, и отложения яиц, и испражнений). Типичный сальмонеллёз начинается болью в животе, зеленовато-болотным поносом без крови и температурой через день-два после омлетика из немытых яиц (хотя мытьё не спасёт, важно нормально прожаривать/проваривать). Лечение стандартное см. внизу, лечение постсоветское старообрядческое — больница на 2-4 недели и адский гентамицин. Его, конечно, можно применять, но адекватно назначить при тяжёлом течении, а не всем подряд.
    • Брюшной тиф — также вызывается сальмонеллой, но специальной тифозной, за что считается отдельным заболеванием: протекает с общей интоксикацией и помрачнением сознания. Летален, однако сейчас отнесён к экзотике.
  • Шигеллы — история почти та же, что и с сальмонеллами, только эти ребята менее специфичны по передаче, засим переносить их могут даже просто мухи и тараканы. В купе с инфицирующей дозой всего 10-100 (от десятков до пары сотен единиц) микробов, делает их одними из самых частых возбудителей поносов, за что имеют отдельное название «дизентерия» (правда, она ещё бывает амёбной). А, ещё шигёллез нередко с газами и запором, а не диареей. Боли тупые и схваткообразные, в левой части живота или над лобком; боли в прямой кишке при дефекации и болезненные тенезмы, диарея водянистая, со слизью, часто с кровью. Лечение стандартное.
  • Кампилобактер — самый интересный бактериальный понос, потому что у 1% переболевших может спровоцировать реактивный артрит, а у 0,1% — синдром Гийена — Барре. [4] В США считается самой частой причиной бактериальных диарей, у нас её просто никто адекватно не считал, не исключено, что так же. Проявляется диареей с примесью крови, тошнотой/рвотой, головной болью, болями в животе на протяжении 3-6 дней. [5] Лечение стандартное.
  • Наконец, король — кишечная палочка. Один из самых важных домашних кишечных питомцев в составе той самой пресловутой «нормальной микрофлоры». Вместе с этим имеет более редкие и куда более плохие варианты себя: энтеропатогенная, энтероагрегативная (гемолитическая) и энтероинвазивная кишечные палки почти гарантированно несут диарею, причём каждая свою. Самые частые (токсичные энтеротоксигенные) её штаммы прикрепляются к слизистой кишечника и начинают продуцировать тонны токсина, под действием которого начинается выход жидкости в просвет кишечника и тугая струя секреторной диареи. Наиболее ответственна за испорченный отдых в следующем пункте. Лечение стандартное.
  • Холера — королева, особо опасная инфекция. Её кладбища конкурируют с чумой и, в отличие от Чёрной смерти, эта поносная смерть продолжает их пополнять впечатляющими темпами ежедневно (100к азиатских и африканских душ каждый год). Лечение стандартное.
Диарея путешественника

Чем дальше вы от дома, тем экзотичней для вас поносогенная флора туземцев, а знакомиться с ней придётся, и очень вероятно, что первую неделю в какой-нибудь Эфиопии вашим лучшим другом будет фаянсовый белый.

Traveler's diarrhea может случаться при перемещении в регион, где обитают другие популяции обычных микроорганизмов, с которыми организм не знаком. То есть, везде за пределами домашней локации: всемирный микробный роуминг, чаще всего токсигенный спецназ кишечной палочки или кампилобактер. Длится 4-7 дней спустя пару суток инкубационного периода (где-то к концу первой или началу второй недели), случается в 20-50% случаев посещения всяких грешноватых грязноватых стран. [6] В 90% случаев она проходит через неделю, в оставшихся 10% может напоминать о себе около месяца.

Профилактировать её особо нечем, кроме стандартных правил (см. в конце); принимать заранее сорбенты, пробиотики или антибактериальные препараты бессмысленно. [7], [8]

Вирусные

  • Энтеровирусы: Коксаки, ECHO (эховирусы), Норуолк, аденовирусы, астровирусы, и, внезапно, полиомиелит [9], [10]. Имеют более известного широкой общественности дядю под названием гепатит А, которым вполне могут наделить грязнорукие делатели стритфуда и прочих шящликоф — это и будет самая известная желтуха, поскольку она случается чаще и проще, чем передаваемые кровью и потом гепатиты B и C. Зато от А есть сверхэффективная вакцина.

Сами по себе почти не представляют особого интереса (кроме полио), не считая огромного спектра возможных осложнений, доставшихся им в наследство от злого полиобрата, в числе которых:

  • асептические менингиты и энцефалиты у детей — значимые поставщики ретардов;
  • герпетическая ангина — сюрприз! — вызывается не герпесами, а энтеровирусами;
  • миокардиты и полисерозиты;
  • параличи;
  • пневмонии;
  • миалгии и плевродинии.

Демо-версией является риновирус, вызывающий большинство лёгких ОРВИ, который является младшим братиком этой группы [1]. Как тесен вирусный мир!

Ротавирусы

Плюс ротавирусы — очень большой плюс, поскольку именно они находятся на самом верху топа и среди острых, и среди инфекционных диарей вообще: 70% детских неожиданностей [11] и чуть меньше взрослых связано с ним (у них чаще Норуолк [12] и кампилобактеры [13]), причём, с одинаковой частотой как в цивилизованной части планеты, так и в голодающей. [14]

По некоторым сведениям, дают 20% смертность среди диарей у детей.

Паразитарные

Амёбы, лямблии, трихинеллы, альвеококки, криптоспоры, бластоцисты — миллион их и все интересны. Встречаются в инфекционных больницах и руководствах по инфекционным заболеваниям и микробиологии; обычному человеку и врачу не-инфекционисту особо не нужны.

Неинфекционные

Тут всё просто, но на деле куда более сложно, с частью, такие диареи встречаются относительно реже.

Неинфекционные поносы связаны или с генетическими проблемами, или с психическими. Ну, иногда это побочка от чего-нибудь. То есть:

  • специфический яд небиологического происхождения — травануть ГМО химикалией и в наш век запросто могут;
    • НПВС — без всяких проблем;
    • антибиотики — речь не про чёртов дисбактериоз, а про антибиотик-ассоциированную диарею, возникающую просто из-за раздражения кишечника, а не геноцида флоры.
    • вальпроаты — только в путь;
    • орлистат — тормозит всасывание жиров, а по ним буквально как по маслу вытекает диарея;
    • слабительные — для того и придуманы.
  • гипертиреоз;
  • ну и тупо яды: грибочки, ядовитые рыбки, гады и прочие радости, которую воспалённая фантазия приказала засунуть в рот.

Хронические

Вызываются либо воспалительными заболеваниями кишечника, самых главных всего два:

  1. болезнь Крона;
  2. неспецифический язвенный колит (НЯК).

Либо аллергиями и ферментопатиями:

  1. модная целиакия — непереносимость клейковины;
  2. ретро лактазная недостаточность — грубо говоря непереносимость молока;
  3. мальабсорбция фруктозы — непереносимость фруктового сахара; очень легко спутывается с СРК;
  4. мальабсорбция желчных кислот — сопутствует болезни Крона, но бывает и сама.

Либо хардкором вроде:

  1. панкреатита;
  2. пернициозной анемии;
  3. лучевого поражения кишечника (при лечении раков, к примеру);
  4. синдрома короткой кишки (то же);
  5. ишемии кишечника.

Когда ну ничего выше не подошло, а хронический поносец бывает, то можно подумать о синдроме раздражённого раздражимого кишечника — очередная дебильная калька с английского: кишечник не постоянно раздражён, он легко раздражается! Есть подозрение, что добрые 2/3 нежно любимых гастроэнтерологами «дисбактериозов», которые они «лечат» пробиотиками, являются ничем иным, как СРК, поскольку это такое ВСД кишечника, когда никакой реальной патологии не видно, а газы/запоры/поносы откуда-то берутся.

Доктор, что со мной будет?

«

Если диарея застала врасплох, не пугайтесь — это ещё больше ухудшит ситуацию

»

Toms diarrhea4103.png

Как и в случае с ОРВИ, при подтекании сзади вам нет никакой необходимости немедленно и точно узнавать, что же за микроб такой вас атаковал, кроме случаев выезда в опасные регионы, вроде нецивилизованных мест типа Африки, Латинской Америки и Южной Азии или наличия основной патологии, усугубление которой мелочью вроде поноса может стать печальным. Даже если течёт задница, главное — включить голову.
Да, вирусные диареи теоретически можно определять иммунохроматографическими тестами даже дома, но с практической точки зрения это имеет ноль нулей смысла, ибо всё лечение в любом случае сводится к восполнению жидкости и электролитов, тем более при вирусных инфекциях для которых нет патогенетических препаратов.

Большинство случаев (т.е. острый гастроэнтерит) острой диареи ни в особой диагностике,[15] ни в лечении не нуждается и проходит само [16]; но, к примеру, если заболело одновременно несколько человек и развилось всё в течении нескольких часов после подозрительной еды, то это токсикоз, а значит стоит попробовать излить всё наружу через верх плюс добавить сорбентов (5 пакетов смекты или 1 таблетка угля на 10 кг веса) плюс жидкость. Остальное описанное лечение относится именно к инфекциям, поскольку они развиваются дольше, чем за сутки и не у всех одинаково.

Нужно ли разглядывать свои какашки? Ну, хотя бы одним глазком всегда надо, во-первых, чтобы знать какой стул обычный, во-вторых, чтобы вовремя увидеть в нём что-нибудь угрожающее вроде крови. Сами по себе цвет и консистенция непрофессионалу мало что могут сказать, да и инфекционист со стажем может ошибиться, поэтому начальная терапия практически во всех случаях одинакова, а в большинстве случаев она и остаётся единственной.[17]

К врачу!

99% пищевых инфекций и токсикозов у здоровых (в остальном) людей проходит самостоятельно благодаря иммунным силам кишечника и могучей нормальной флоре, поэтому не требуют истошных криков в скорую помощь.

Но обезвоживание и интоксикация может пойти незапланированно, да и риск схватить адского микроба существует, поэтому при следующих пунктах стоит заподозрить неладное и поднять тревогу найти врача:

  • потеря сознания;
  • снижение тургора — если аккуратно ущипнуть складку кожи, то она будет медленно расправляться, как у стариков;
  • длительная задержка мочи — достаточное восполнение обезвоженного тела водой с электролитами должно давать мочу, нет мочи = нет восполнения;
  • падает давление и/или плохо определяется пульс на запястье;
  • лихорадка более 38°C;
  • неукротимая рвота — такая, что даже не удаётся влить животворящую регидратационную жидкость в рот;
  • кровь в стуле — любая кровь это весьма плохо, поскольку желудочно-кишечные кровотечения крайне коварны в плане скрытности и непредсказуемости, так что тут шутить нечего.

Помимо этого, особо настороже надо быть при наблюдении непривычного жидкого стула у детей, у работников общепита, у пожилых, в закрытых сообществах типа больниц, пансионатов, казарм и пр., при потере веса и длительной жиже без улучшений: стоит помнить, что острая — это в пределах недели и с очевидным и устойчивым улучшением дальше. [18] Конечно, холера без должной помощи убить может и за день, но встретить её можно не в каждой подворотне, поэтому настороженность надо приобретать вместе с авиабилетом на какие-нибудь Гоа.
Надеюсь, никто не будет смиренно терпеть дикий понос неделю без улучшений, но для галочки скажу, что уже три дня непрерывного фонтанирования без каких-либо положительных сдвигов, даже если нет вышеперечисленных пунктов, это уже звоночек.

Лечение

Главное
Просто добавь немного подсоленной воды во имя регидратации. [19] Это самое-самое важное при любой диарее!

Если под рукой нет аптеки с регидроном, лактатом Рингера и другими грамотными штуками или хотя бы ларька с минералкой, то можно самостоятельно заварить грамотный раствор: на литр (5 стаканов) воды (не молока, не сока, не чая!) чайную ложку соли и две чайные ложки сахара (по ВОЗ [20]) или половину чайной ложки соли и столько же сахара (по Rehydration Project [21]), ибо уменьшение соли эффект не снизит, а её излишек может усугубить тему нашего урока; дополнительно при длительной диарее рекомендуется банан ради восполнения калия. По стакану каждые полчаса или после каждых объятий унитаза ягодицами.

Антибиотики

Реально требуются очень редко, [22] даже при угрожающем СГБ кампилобактериозе. [23]
Однако в полевых условиях, когда нет возможности измождённо полёживать на диванчике да бегать в тёплый чистый туалет, стоит применить ципрофлоксацин 250 мг два раза с промежутком в 6 часов, а затем надеяться, что понос не вирусный, иначе эффект будет ровно нулевой. Можно встретить предложения полечиться левомицетином или гентамицином, но первая рекомендация отсталая (эффект хуже, побочек больше), а вторая слишком ядрёная и имеет смысл при тяжёлом течении.

Симптоматическое

Применять противодиарейные вроде лоперамида (имодиум) можно, но не особо рекомендуется из-за риска побочек и совсем противопоказано при наличии крови в стуле и повышении температуры. Лучше пальчиком заткнуть, ибо по патфизиологии[2] вполне закономерно считается, что диарея — это эволюционный защитный механизм, подтверждённый фактом того, что в эксперименте с больными шигеллёзом при приёме ими противодиарейных препаратов лихорадка держалась в два раза дольше, чем без них. [24]
К лоперамиду прибегать стоит лишь в крайней нужде (вы в автобусе, а до ближайшего туалета еще 4 часа ехать), поскольку частоту стула он снизит, а вот длительность заболевания нет, [25] равно как и обволакивающие препараты вроде висмута. [26] Да и ни одно средство моментально не зацементирует твоё око Саурона, лишь после очередного похода в туалет и какого-то времени.

Для облегчения страданий можно использовать метоклопрамид, ондасетрон или бутилскополамин. [27], [28]

Диета

Ранее обширно рекомендовалась (особенно при диарее путешественников) диета BRAT (бананы, рис, яблочное пюре и тосты), более не рекомендуется, большого смысла не найдено. [29], [30] Достаточно просто легкоперевариваемой щадящей пищи малыми порциями и много жидкости. [31]

Сорбенты

Нежно любимые советскими врачами сорбенты находят мало откликов в сердцах адептов цивилизованной медицины по причине слабых доказательств эффективности [32] и не рекомендуются Всемирной организацией гастроэнтерологов. [33]. Кроме токсикоза, когда имеет смысл максимально быстро удалить токсин из организма всеми методами.

Профилактика

«

Мойте руки перед... и зад.

»
Пять простых правил от ВОЗ

Для тех, кому маловато тонких намёков, простой гайд:

  • не есть говно;
  • не есть еду с говном (обязательно ВСЁ чистим/моем/варим);
  • не пить воду с говном (можно только бутилированную, в крайнем случае кипятим; замораживание никого не убивает, лёд = понос);
  • не есть руками в говне;
  • после контакта с говном людьми/деньгами/поручнями/проститутками/немытыми животными/голодными детьми мыть руки;
  • не доел — выброси.

Вкратце: "Boil it, cook it, peel it or forget it… easy to remember, impossible to do".
Любую подозрительную еду нужно выкидывать в помойку, а не в рот, игнорировать это правило можно только тогда, когда нелёгкая довела вас до того, что еду вы изначально достаёте из помойки.

Ещё

Примечания

  1. относится к тому же роду энтеровирусов
  2. Williams, George; Nesse, Randolph M. (1996). Why we get sick: the new science of Darwinian medicine. New York: Vintage Books. pp. 36–38.