Средний отит
Написано на основе Nasser Redjal, Otitis Media Berkowitz's Pediatrics, 5th Edition A Primary Care Approach
Выделяют следующие пять категорий среднего отита:
- острый отит среднего уха
- средний отит с выпотом
- рецедивирующий острый отит среднего уха
- хронический средний отит с выпотом
- хронический гнойный средний отит.
Следует различать эти категории отитов поскольку лечение для каждого из них различается
Острый средний отит (острый гнойный отит среднего уха) - внезапно проявляющееся воспаление среднего уха, сопровождающееся лихорадкой и ушной болью (оталгия). Диагноз острого отита среднего уха предполагает:
- Историю острого проявления признаков и симптомов
- Наличие выпота среднего уха проявляющееся в
- выпучивании барабанной перепонки
- ограниченность или отсутствие подвижности барабанной перепонки
- наличие уровня воздух-жидкость за барабанной перепонкой
- оторея - гнойное выделение из барабанной полости
- Признаки и симптомы воспаления среднего уха.
В 2013 году подкомитет по лечению острого отита среднего уха Американской академии педиатрии изменил дефиницию острого отита среднего уха. Согласно нему признаки и симптомы воспаления не включаются в понятие острого отита среднего уха. Острый средний отит у детей характеризуется недавним возникновением ушной боли, наличием заметной эритемы (покраснения) барабанной перепонки, что может быть определено только при отоскопическом обследовании. Средний отит с выпотом связан с жидкостью среднего уха после антибактериального лечения. Устранение признаков острого воспаления происходит при устойчивости более серозного, не гнойного выпота. Не смотря на то, что выделение жидкости может продолжаться от 2 до 3 месяцев, в 60% случаев оно прекращается в течении 3-4 недель. Рецедивирующий острый отит среднего уха это частые случаи острого среднего отита с полным его прекращением между эпизодами. Также рецедивирующий острый отит среднего уха определяют как 3 новых случая острого среднего отита требующих лечения противомикробными средствами в течении 3 месяцев, или 4 установленные инфекции в течении 1 года. Хронический средний отит с выпотом (серозный отит, секреторный отит, не-гнойный отит, мукоидный отит, экссудативный отит) характеризуется сохранение жидкости в среднем ухе в течении 3 месяцев и более. Барабанная перепонка запавшая или впалая с нарушенной подвижностью и без признаков острого воспаления. При этом дети не испытывают симптоматики. Такие дети находятся в группе риска в связи с развитием недостатка слуха и задержкой развития речи. Хронический гнойный отит требует при сохранении неповрежденной барабанной перепонки (при перфорации или тампаностомии) дренаж среднего уха в течении 6 недель или дольше.
Содержание
Эпидемиология[править]
Наибольшее число заболеваний средним отитом приходится на возраст 6-36 месяцев. Другой пик заболеваемости, меньший, приходится на возраст 4-6 лет. В более старшем возрасте средний отит мало распространен. Чаще средним отитом страдают мальчики. Средним отитом чаще заболевают в зимние месяцы и ранней весной. Этот период совпадает с распространением респираторных инфекций. От среднего отита по оценкам, во всем мире умирает около 50000 детей младше 5 лет, вследствие осложнений хронического гнойного среднего отита. Хронический гнойный средний отит малораспространенный в развитых странах, где чаще средний отит имеет форму острого отита или среднего отита с выпотом.
Этиология[править]
50%-90% случаев острого среднего отита имеют бактериальную природу, 20%-50% - вирусную. До начала массовой вакцинации детей от пневмококковой инфекции микроорганизмами вызывающими сотрый отит являлись Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - 25%-50%, гемофильная инфекция (Haemophilus influenzae) - 15%-30%, Moraxella catarrhalis - 3%-20%. После массовой иммунизации происходит общее уменьшение числа случаев острого отита. Стрептокок группы А, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, синегнойная палочка и анаэробные бактерии - более редкие причины острого отита. Также отмечаются единичные случаи острого отита вызванного Mycoplasma pneumoniae, хламидией, туберкулезной бациллой. Буллезный марингит (воспаление барабанной перепонки) в 97% случаев является бактериальным заболеванием, причиной которого является, как правило, пневмококк. Респираторные вирусы, такие как респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, риновирус, парагрипп, коронавирус, грипп (A и B) также играют роль в заболевании средним отитом. Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, коронавирус связаны с высоким уровнем острого среднего отита. 50% детей болеющих инфекциями верхних дыхательных путей, вызванными этими вирусами заболевают и острым средним отитом. Тогда как только 30% детей болеющих инфекциями верхних дыхательных путей, вызванными риновирусом, парагриппом и гриппом или энтеровирусом заболевают острым отитом. Бактериальные болезнетворные микроорганизмы вызывающие острый отит в первые 6 недель после рождения те же самые, что и у детей более старшего возраста. Но 10,5% новорожденных с острым отитом имеют грамоотрицательные бациллы.
На данный момент 50% гемофильной инфекции (Haemophilus influenzae) и 100% Moraxella catarrhalis, изолированных от верхних дыхательных путей являются бета-лактамазы позитивны, 15%-50% (в среднем 30%) пневмококка не восприимчиво к пенициллину. Механизм резистентности к пенициллину у изолированного пневмококка связан не с производством бета-лактамазы, но с белками связывающими пенициллин. Это имеет широкое географическое распространение и приводит к устойчивости к пенициллинам и цефалоспоринам.
Клиническая картина[править]
У детей со средним отитом истории часто наблюдаются лихорадка и ушная боль. Кроме того возможны такие симптомы как инфекция верхних дыхательных путей, кашель, рвота, диарея и неспицифические жалобы: пониженный аппетит, ночное хождение, общее беспокойство, вялость, раздражимость. Гнойная оторея может сопровождаться незначительной ушной болью и потерей слуха. Лихорадка характерна для 30%-50% случаев. Температура обычно не превышает 40C, если же такое происходит это вероятно указывает на бактериемию или другие осложнения. Дети старшего возраста могут жаловаться на шум в ушах, головокружение, потерю слуха. Дети младшего возраста не могут выразить такие жалобы и могут проявлять атаксию.
Патофизиология[править]
Наиболее значимым фактором в патогенезе среднего отита является нарушение функций евстахиевой трубы. Дисфункция евстахиевой трубы может быть вызвана двумя причинами: аномальная проходимость и обтурация трубы. Обтурация может быть функциональной (спадание трубы, прилегание стенок друг у другу) или механической (вследствие внешних или внутренних причин), или и той и другой одновременно. Функциональная обтурация или спадание трубы чаще характерно для младенцев и детей младшего возраста, поскольку труба менее хрящеватая и не такая жесткая как в более старшем возрасте, а также также имеет более горизонтальное положение и короче. Также мышца мышця-натягивающяя небные занавески (m. tensor veli palatini) менее работоспособна в младшем возрасте. Наличие лимфоидных фолликул (аденоидные разрастания) или опухлей (редко), окружающих начало трубы способствует забросу, аспирации или вдуванию носоглоточных бактерий в среднее ухо. Механическая обтурация евстахиевой трубы происходит вследствие воспалительных процессов, сопровождающих инфекции верхних дыхательных путей или аллергию у пациентов старше 5 лет. Учитывая что ребенок младше 3 лет может переболеть вирусной инфекцией 6-12 раз в год, это может привести к дисфункции евстахиевой трубы, приводящей к пониженному давлению в среднем ухе. Это характерно для 75% детей болеющих вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. Вирусная инфекция верхних дыхательных путей повышает способность болезнетворных бактерий продвигаться от носоглотки в среднее ухо через евстахиеву трубу. Также вирусы вызывают местную иммунную реакцию, ослабляя функцию лейкоцитов, делая рецепторы уязвимыми к бактериям, и уменьшая эффективность функции выведения реснитчатого эпителия.
Дифференциальный диагноз[править]
Наиболее частой причиной ушной боли является острый средний отит. Среди других причин выделяют: мастоидит (воспаление сосцевидного отростка), который практически всегда сопровождается средним отитом; наружный отит (отит наружного уха); отраженная боль ротоглотки, зубов, аденоид, сосцевидных лимфатических узлов. Инородное тело в канале также может вызвать подобные симптомы. Если при ушной боли барабанная перепонка полностью в нормальном состоянии необходимо проверить эти причины ушной боли.
Обследование[править]
Физикальное обследование[править]
Необходимо установить симптомы чтобы более точно дифференцирования средний отит от других, возможно более тяжелых (менингит), заболеваний. Для диагностирования среднего отита, необходимо просмотреть барабанную перепонку и оценить ее подвижность. В некоторых случаях это может быть затруднительно сделать из-за наличия серы или отореи. В таком случае диагностика осуществляется на основе истории болезни и лечение необходимо начинать без подтверждения данного физикальным обследованием. В остальных случаях должны быть определены положение, цвет, степень прозрачности и подвижность барабанной перепонки. При остром отите барабанная перепонка выпуклая, гиперемированная, непрозрачная или имеет газожидкостный уровень, с ограниченной или отсутствующей подвижностью. Кроме того, зрачковый рефлекс на свет нарушен или отсутствует. При устойчивом или хроническом среднем отите признаки воспаления обычно отсутствуют и барабанная перепонка может быть запавшей с ограниченной или отсутствующей подвижностью. При неосложненной инфекции среднего уха физикальное обследование может обнаружить заушную или шейную аденопатию. Также может обнаружиться боль при движении наружного уха, заушная боль, смещение уха, в редких случаях, паралич переднего лицевого нерва (VII черепной). Наличие этих симптомов может указывать и на другой диагноз -наружный отит, мастоидит.
Лабораторное исследование[править]
История болезни и физикальное обследование позволяют поставить диагноз среднего отита. Также могут быть полезны тимпанометрия - для различения нормального уха от уха с выпотом. В острых случаях аудиометрия позволяет оценить влияние устойчивого, рецидивирующего или хронического отита на слух. Тимпаноцентез (тимпанопункция) - наиболее достоверный метод для определения наличия жидкости в среднем ухе и организма вызывающего инфекцию. Носоглоточные культуры бесполезны для диагностики, поскольку не коррелируют культурами в жидкости среднего уха.
Показания для тимпанопункции или миринготомии у детей со средним отитом:
- Средний отит сопровождающийся сильной ушной болью, тяжелым болезненным состоянием, проявлением токсичности.
- Вспышка среднего отита у детей получающих антимикробную терапию
- Средний отит сопровождающийся подтвержденными или потенциальными гнойными осложнениями, такими как паралич лицевого нерва, мастоидит, менингит
- Средний отит у новорожденных, ослабленных младенцев, пациентов с иммунодефицитом
- Средний отит у пациентов с тяжелым заболеванием к которым были применено неудачное лечение антибиотиками второго ряда
- Средний отит у пациентов с аллергией на пенициллин для которых было неудачно лечение антибиотиками первого ряда.
Профилактика[править]
Для предупреждения среднего отита эффективна иммунопрофилактика противогриппозной вакциной, конъюгированной пневмококковой вакциной. Уменьшению риска острого среднего отита способствует снижение практики искусственного кормления младенца на спине, снижение частоты использования или отказ от сосок после 6 месяцев, устранение условий для "пассивного" курения. Грудное кормление обеспечивает младенцев иммунологической защитой от заболеваний верхних дыхательных путей, других вирусных и бактериальных инфекций, аллергии, а также общее защитное действие. Лицевая мускулатура у детей с грудным вскармливанием развивается иначе, влияя на функции евстахиевой трубы и понижая риск аспирации жидкости в среднее ухо. Поза при грудном вскармливании также обеспечивает защитное действие, хотя основное действие на предупреждение среднего отита оказывает состав грудного молока.
Лечение[править]
Лечение острого среднего отита у детей от 6 мес. до 2 лет состоит в применение антибиотиков или, в случае неосложненного одностороннего острого среднего отита без отореи, в осуществлении наблюдения без применения антибактериальных средств. Наблюдение без применения антибиотиков также рекомендуется для детей старше 2 лет с неосложненным, двусторонним или односторонним острым средним отитом без отореи.
| Показания для лечения антибиотиками | |
|---|---|
| Условия антибактериального лечения или наблюдения у детей с не тяжелым заболеванием |
|
| Допустимо наблюдение при: |
|
Антибактериальное лечение у детей, которые находятся под наблюдением отложено на 48-72 часа, лечение сводится к облегчению симптомов. Если ребенок привит пневмококковой вакциной вероятность бактериемии, сопровождающей острый отит, снижена. В тоже время, вероятность тяжелой инфекции у детей младше 6 месяцев требует немедленного антибактериального лечения.
| Антибиотики, применяемые при лечении | Терапия антибиотиками по истечении 48-72 час. после неудачного первоначального лечения антибиотиками | ||
|---|---|---|---|
| Рекомендованная терапия первого ряда | Альтернативное лечение (при аллергии на пенициллин) | Рекомендованная терапия первого ряда | Альтернативное лечение |
| Амоксициллин (80-90 мг/кг в день разделенных на 2 приема) | Цефдинир (14 мг/кг в день в 1 или 2 приема) | Амоксициллин + клавулановая кислота (может быть назначено пациентам, принимавшим амоксициллин в предыдущие 30 дней или у кого синдром отит-конъюнктивит) (90 мг/кг в день - амоксициллин вместе с 6,4 мг/кг в день клавулановой кислоты, все это разделено на 2 приема) | цефтриаксон, 3 d клиндамицин (30-40 мг/кг в день в 3 приема), вместе или без приема цефалоспорин третьего поколения |
| или | цефуроксим (30 мг/кг в день в два приема) | - | - |
| Амоксициллин + клавулановая кислота (может быть назначено пациентам, принимавшим амоксициллин в предыдущие 30 дней или у кого синдром отит-конъюнктивит) (90 мг/кг в день - амоксициллин вместе с 6,4 мг/кг в день клавулановой кислоты, все это разделено на 2 приема; соотношение амоксициллин/клавулановая кислота - 14/1) | цефподоксим (10 мг/кг в день на 2 приема) | цефтриаксон (50 мг внутримышечно или внутривенно в течении 3 дней) | клиндамицин (30-40 мг/кг в день в 3 приема) плюс третьего поколения цефалоспорин |
| тимпаноцентез (если в результате прокола обнаружены мультирезистентные бактерии необходима консультация специалиста инфекциониста) | |||
| цефтриаксон (50 мг внутримышечно или внутривенно в день в течении1-3 дней) | Текст ячейки | Текст ячейки | |
Высокие дозы амоксициллина рекомендованы как терапия первого ряда для большинства пациентов. Применимость амоксициллина объясняется его эффективностью против большинства бактерий вызывающих острый отит, безопасностью, низкой стоимостью. Детям, принимавшим амоксициллин в предшествующие 30 дней, детям с отитом сопровождающимся конъюнктивитом, или детям, для которых рекомендуется покрытие гемофильной палочки и Moraxella catarrhalis с бета-лактамазой лечение следует начинать с высоких доз Амоксициллин + клавулановая кислота (90 мг/кг/ в день амоксициллин вместе с 6,4 мг/кг в день клавулановой кислоты, все это разделено на 2 приема; соотношение амоксициллин/клавулановая кислота - 14/1 (это оптимальная пропорция для снижения вероятности диареи)).
Альтернативные антибиотики (см. таблицу: цефдинир, цефуроксим, цефподоксим, цефтриаксон) различаются в эффективности против патогенов острого отита. Так исследования показывают что против пневмококка цефдинир и цефуроксим эффективны только на 70%-80%, тогда как амоксициллин - 84%-92%. В то же время эффективность цефдинира и цефуроксима против гемофильной палочки - 98%, тогда как амоксициллин - 58%, а амоксициллин + клавулановая кислота - около 100%.
При аллергии на пенициллин следует учитывать, что перекрестная реактивность между пенициллинами и цефалоспоринами первого поколения выше и незначительная между пенициллинами и цефалоспоринами второго и третьего поколения. Реакция на цефалоспорины у пациентов у которых была аллергия на пенициллины составляет 0,1%.
Тимпаноцентез (прокол барабанной перепонки) редко проводят до начала применения антибиотиков. Показанием для тимпаноцентеза может быть тяжелые ушные боли (которые можно облегчить декомпрессией) или токсические проявления. Тимпаноцентез применяется если после терапии антибиотиками не наступает улучшения; при подтвержденных или потенциальных гнойных осложнениях, таких как паралич лицевого нерва, мастоидит, менингит; у новорожденных или у иммунодефицитных пациентов у которых обнаруживаются редкие организмы.
Дополнительное лечение, например, топическими анальгетиками, жаропонижающими средствами имеет важное терапевтическое значение если пациент испытывает сильную боль или лихорадку. Антигистаминные средства, противозастойные средства, стероиды не имеют подтвержденного влияния на лечение острого отита. В большинстве случаев секрет барабанной полости устраняется после острого отита, у здоровых детей каких либо мероприятий при выделении секрета барабанной полости производить не надо.
Если лечение антибиотиками оказалось не удачным и наблюдается хронические выделения (особенно если выделение происходит дольше 3 мес. и наблюдаются вестибулярные симптомы, дискомфорт в ухе, проблемы в поведении) необходимо направление к отоларингологу для оценки необходимости выравнивания давления в трубах.
При рецидивирующем остром отите (3 случая в течении 6 мес. или 4 случая в течении 1 года, с 1 случаем в предшествующие 6 мес.) может быть проведена тимпаностомия (введение трудки через барабанную перепонку). Эти случаи должны быть хорошо задокументированы и определены как отдельные друг от друга.
Продолжительность лечения[править]
Детям младше 2 лет с тяжелыми симптомами рекомендуемая продолжительность лечения составляет 10 дней. 7-дневный курс пероральных антибиотиков эффективны у детей 2-5 лет с умеренным острым отитом, 5-7-дневный курс детям старше 6 лет.
Последующий уход[править]
Через 10-14 дней после окончания лечения врач может произвести осмотр детей перенесших тяжелую форму острого отита. При отоскопии может быть обнаружен настойчивое выделение секрета барабанной полости. После успешного курса лечения антибиотиками острого отита через 2 нед. у 60%-70% обнаруживается секрет барабанной полости, который уменьшается через 1 мес. до 40% и до 10-25% через 3 мес.
Осложнения[править]
При адекватном лечении антибиотиками осложнения относительно редки. Выделяют две категории осложнений: внечерепные и внутричерепные. К внечерепным осложнениям относится перфорация барабанной перепонки, проводящая и нейросенсорная потеря слуха,холестеатома, мастоидит, паралич VII черепного нерва, остеомиелит височной кости, абсцесс Бецольда. В внутричерепным осложнениям относятся: менингит, экстрадуральный и субдуральный абсцесс, тромбоз венозного синуса, абсцесс мозга, гидроцефалия.
