Больное горло

^{Написано на основе Stanley H. Inkelis, MD, and Casey Buitenhuys, MD, Sore Throat // Berkowitz's Pediatrics, 5th Edition A Primary Care Approach}

Больное горло - сопровождаемое болью, воспаление глотки, миндалин или близлежащих участков. В большинстве случаев дети с больным горлом имеют умеренные симптомы и, либо нуждаются в незначительном лечении, либо вообще не нуждаются в лечении. Однако, в некоторых случаях, больное горло может быть связано с тяжелыми заболеваниями, такими как эпиглоттит или заглоточный абсцесс.

Здоровое горло

Больное горло

Эпидемиология

Случаи больного горла наиболее распространены в возрасте 5-15 лет. Мало распространено заболевание в возрасте до 1 года. Около 11% школьников заболевают фарингитом. У 20%-30% из них фарингит вызывается Streptococcus pyogenes (мытный стрептококк, пиогенный стрептококк). Организмы, вызывающие бактериальный или вирусный фарингит находятся в слюне и носовом секрете и передаются воздушно капельным путем.

Клиническая картина

Клиническая картина больного горла разнообразна и часто зависит от причин болезни.

Вирусное заболевание

• Боль в горле
• Лихорадка (зависит от этиологии)
• Ринорея - выделение секрета слизистой носа (часто)
• Кашель (часто)
• Эритема (покраснение) глотки или миндалин
• Фолликулярное, язвенное, экссудативное (выпотный) поражение глотки или миндалин (зависит от этиологии)
• Конъюнктивит
• Нескарлатиноподобная сыпь
• Затылочная или заднешейная аденопатия (увеличение лимфатических узлов)

Бактериальное заболевание

• Боль в горле, часто внезапно возникающая
• Лихорадка
• Заметная эритема глотки, миндалин или небного язычка
• Головная боль, тошнота, рвота, боль в животе
• Экссудат задней стенки глотки и миндалин
• Болезненная, вспухшая шейная лимфаденопатия
• Скарлатиноподобные высыпания
• Отсутствие ринореи (выделений из носа) или кашля
• Положительный анализ на антиген или посева зева на микрофлору

Чаще всего, больное горло у детей проявляется быстрым возникновением боли в горле и лихорадки (повышенная температура тела). Уровень повышенной температуры тела может быть разным, но как правило выше в младшем возрасте. В более старшем возрасте, особенно если больное горло связано с простудой лихорадка минимальная или отсутствует. Горло и миндалины красные, дыхание может сопровождаться неприятным запахом. Возможны головная боль, тошнота, рвота, боль в животе особенно в случаях повышения температуры тела. Аппетит может снижаться, также дети могут становиться менее активными.

У детей с простудой наблюдается ринорея и постназальный синдром (постаназальное затекание). Глоточный и тонзиллярный экссудат не типичны. Не смотря на то, что может наблюдаться шейная лимфаденопатия, она не носит сильного болезненного характера. Тогда как, дети со стрептококковым фарингитом характеризуются более значительным повышением температуры, фарингиальным и тонзиллярным экссудатом и болезненными шейными лимфоузлами.

Патофизилогия

Голова и горло

Симптомы больного горла возникают когда бактерии и вирусы вызывают воспаление лимфатического глоточного кольца, состоящего из миндалин, аденоид и окружающей ткани. Лимфатическое глоточное кольцо выполняет функцию дренирования внутриротовых и глоточных полостей и защиты от инфекций рта и глотки. Кроме того, защитную функцию выполняют чихание, рвотный и кашлевой рефлекс, секреторный иммуноглобулин A, насыщенное кровоснабжение.

Вирусное заболевание больного горла может быть вызвано вдыханием или самозаражением от слизистой оболочки носа или конъюнктивы. Местный дыхательный эпителий поражается вирусами, что вызывает воспаление. В некоторых случаях медиатор воспаления может вызывать боли связанные с больным горлом. Стрептококки группы A и другие бактерии непосредственно проникают в мембрану слизистой. Ферменты вырабатываемые бактериями, стрептолизин О, гиалуронидаза способствуют распространению инфекции.

Дифференциальный диагноз

Не смотря на то, что большинство больных, жалующихся на больное горло, болеют вирусным или бактериальным фарингитом, возможны и другие причины этих симптомов: инфекционный мононуклеоз, синдром сероконверсии при остром вирусе иммунодефицита, эпиглоттит, заглоточный абсцесс, околоминдаликовый абсцесс.

Вирусная инфекция

Риновирус

Вирусная инфекция - наиболее частая причина больного горла. Вирусная инфекция чаще всего вызывается поражающим верхние дыхательные пути риновирусом. Такое заболевание проявляется кашлем и ринореей (насморк). Гриппозная вирусная инфекция может проявляться быстрым появлением повышенной температуры, головной боли, кашля, больного горла и мускульной болью.

Аденовирус

Аденовирус обычно ведет к экссудативному фарингиту, часто у детей младше 3 лет. Фарингоконънктивальная лихорадка вызываемая аденовирусом 3, характеризуется высокой температурой (>39° C) в течении нескольких дней, конъюнктивитом, экссудативным воспалением миндалин (экссудативным тонзиллитом).

Вирус Коксаки и ЕСНО-вирус (энтеровирусы)

Вирус Коксаки и ЕСНО-вирус (энтеровирусы) обычно вызывают афтозный фарингит (герпангина). Везикулы (пузырьки) и изъязвления обычно появляются на передней части колонн миндалин и мягком небе. Они также могут появиться на миндалинах, глотке, задней части слизистой щеки. У детей может наблюдаться высокая температура тела свыше 39°C, дети могут становиться возбудимыми, отказываться от еды и питься, что может в свою очередь привести к обезвоживанию организма. Коксако-вирус A16, A6, энтеровирус 71 может привести к вирусной пузырчатки полости рта и конечностей, характеризующейся язвенными повреждениями рта слизистой языка и рта и реже - неба и передней части колонн миндалин. Визикулярное и папуловезикулярное повреждение проявляется на руках и ногах, возможно и на других частях тела, часто на коленях и ягодицах. Распространено у детей младше 5 лет, но может случиться и у детей более старшего возраста. Энтеровирус 71 иногда может быть связан с тяжелым заболеванием центральной нервной системы. Энтеровирусная инфекция как правило распространяется поздней весной или ранней осенью.

Герпесвирус

Человеческий герпесвирус может вести к фаринготонзиллиту, но его можно дифференцировать от большинства энтеровирусных инфекция, поскольку человеческий герпесвирус практически всегда отражается на передней части рта и на губах и связан с гингивитом (герпесный гингивостоматит) . Очаг часто проявляется в белесых желтых язвах с эретамотозной основой. Болезнь характеризуется высокой температурой тела (> 39° C) в течении до 7-10 дней, отказом от приема пищи и питья из-за болезненных язв. Это может привести к обезвоживанию.

Вирус Эпштейна — Барр

Вирус Эпштейна — Барр может вызывать экссудативный фаринготонзиллит или помимо фаринготонзиллита также вызывать синдром инфекционного мононуклеоза, который включает лихорадку, тревожность, лимфаденопатию, небную патехию, гепатоспленомегалию (увеличение селезенки и печени). Утомляемость, тревожность, отек века, органомегалия, макулопапулёзная (кожная) сыпь без других характеристик сыпи скарлатины позволяют различить мононуклеоз и Streptococcus pyogenes.

Небная патехия

Цитомегаловирус

Цитомегаловирус может вызывать инфекционный мононуклиозный синдром схожий с вирусом Эпштейна — Барр, но часто не связанный с фарингитом и увеличением селезенки.

Вирус иммунодефицита

Синдром сероконверсии вируса иммунодефицита человека может сопровождаться небольшой лихорадкой, болью в мышцах, неэкссудативным фарингитом, диффузной аденопатией, анорексией, потерей веса. Симптомы проявляются через 1 неделю после заражения, но возможно и в течении 1 месяца.

Бактериальная инфекция

Streptococcus pyogenes

Мытный (пиогенный) стрептококк (beta-hemolytic streptococcus) группы А является наиболее частой причиной бактериального заболевания больного горла у детей старше 3 лет. Обычно глотка при этом сильно красная, иногда отечная, также миндалины красные, увеличенные, покрытые экссудатом. Иногда сильно воспален небный язычек. У детей также наблюдается дисфаргия (затрудненное глотания), лихорадка, рвота, головная боль, беспокойство, боль в животе. Также обычно проявляется припухлость лимфатических узлов передней части шеи, а также точечные кровоизлияния (патехия) на мягком небе и небном язычке. Скарлатиноподобная сыпь, малиновый язык, линии пастиа (патехия на коже в местах сгиба суставов), указывают на скарлатину, что диагностирует стрептококковую инфекцию. Больное горло вызывается Streptococcus pyogenes чаще всего зимой или ранней весной. Ревматическая атака и гломерулонефрит являются негнойными осложнениями стрептококковой инфекции группы A.

Перитонзиллярный абсцесс или целлюлит и шейный лимфаденит - гнойные осложнения Streptococcus pyogenes. У детей с перитонзиллярным абсцессом часто наблюдается тризм (тоническое сокращение жевательных мышц) и слюнотечение, они говорят голосом "горячая картошка". Абсцесс в пораженной миндалине вызывает вздутие в задней части мягкого неба, выталкивая небный язычек из средней линии к непораженной части глотки. При пальпации абсцесс ощущается колеблющейся массой. Перитонзиллярный абсцесс обычно вызывает вздутие мягкого неба, но не вызывает изменения положения небного язычка.

Окологлоточный и заглоточный абсцессы обычно наблюдаются у детей младше 6 лет -это должно рассматриваться как дополнительное угрожающее жизни осложнение Streptococcus pyogenes. Больное горло может указывать на эти заболевания, однако наиболее показательным признаком является дисфагия (затрудненность глотания). Дети с окологлоточным и заглоточным абсцессом находятся в состоянии интоксикации, также подвержены тризму (тоническое сокращение жевательных мышц), лихорадке, дисфонии, отказываются от глотания, наблюдается повышенное слюноотделение. Кроме того у ребенка может наблюдаться менингизм и затруднение дыхания. Глубже миндалин может пальпироваться колеблющаяся масса. Пациент может ощущать боль при действиях с трахеей в латеральном направлении. Жесткая шея, пациент избегает пассивных движений шеи. Может также наблюдаться стридор, что является угрожающим признаком, свидетельствующим об опасности для дыхательных путей.

Гемолитические стрептококки группы B, C, и G

Гемолитические стрептококки группы B, C, и G (не-Streptococcus pyogenes) лишь в отдельных случаях являются причиной фарингита. Пневмококк и Arcanobacterium haemolyticum - также редкая причина фарингита у детей. Arcanobacterium haemolyticum является причиной скарлатиноподобной сыпи у некоторых пациентов и более распространен у подростков 11-18 лет. В противоположность скарлатине небная патехия и малиновый язык не наблюдаются при фарингите вызванном этой бактерией. Corynebacterium diphtheriae (дифтерия) редко вызывает больное горло у иммунизированных детей, подозрение на этот микроорганизм должны вызывать симптомы у не-иммунизированных детей и у детей из развивающихся стран, если наблюдается экссудативный фаринготонзиллит и сероватая дифтеритическая пленка, которая начинает кровоточить при попытки ее убрать.

Хламидия, микоплазма и др.

Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis) также может вызывать фарингит и тонзиллит у подростков при заражении половым путем. Связь Chlamydia pneumoniae с больным горлом является открытым вопросом. Mycoplasma pneumoniae обычно не вызывает болезнь горла у детей. Neisseria gonorrhoeae может привести к болезни горла у сексуально активных подростков. Туляремия в редких случаях вызывает экссудативный фарингит у детей, однако должна допускаться если имеется контакт с животными.

Fusobacterium necrophorum

Fusobacterium necrophorum - грамоотрицательный анаэробный микроорганизм, который может вызвать экссудативный фарингит, аденопатию и лихорадку. Если не лечить он может привести к синдрому Лемиерра (некробактериоз - септический тромбоз яремной внутренней вены). Непосредственным развитием бактериального фарингита перивенулярному воспалению и септическому тромбозу яремной внутренней вены. У пациентов наблюдается лихорадка, сильная боль в шее, кривошея, выступающая внутренняя и внешняя яремная вена с эритемой и уплотнением. Также возможны симптомы и признаки септического эмболического поражения, включая и острые неврологические признаки (дегенеративное поражение центральной нервной системы), одышку, мультилобарную пневмонию с образованием каверн или без их образования. Парадоксальная септическая эмболия может вызывать и другие симптомы если имеется сердечный сброс крови справа налево.

Другие причины

Candida albicans

Candida albicans (грибок) может вызывать больное горло у младенцев и детей со сниженной иммунной реакцией или принимающих антибиотики. У детей с ротовым кандидозом наблюдаются белесые язвы на лабиальной (губной) и буккальной (внутриротовой) слизистой оболочках, которые не так легко стираются. При поражении глотки и миндалин возникает некоторое неудобство и дисфагия (затрудненность глотания) с не слишком сильной болью.

Эпиглоттит

Эпиглоттит также может проявляться в виде больного горла. До применения конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae (гемофильная палочка) B типа эпиглоттит обычно поражал детей в возрасте 2-7 лет, сопровождаясь симптомами интоксикации, стридора, затрудненности глотания и слюнотечения. У детей в относительно благополучном состоянии с больным горлом, но без стридора, эпиглоттит или заглоточный абсцесс может быть причиной больного горла с меньшей вероятностью. В прошлом, эпиглоттит практически всегда вызывался Haemophilus influenzae (гемофильной палочкой) B типа. Вакцинация обусловила то что теперь этот микроорганизм в редких случаях становится причиной эпиглоттита и сокращено число заболеваний эпиглоттитом. Причиной эпиглоттита в редких случаях также могут быть такие микроорганизмы как Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), бета-гемолитические стрептококки группы A, B, и C.

Круп

У детей с крупом также наблюдается больное горло и стридор, но при этом отсутствует интоксикация и затруднения в глотании. Круп обычно поражает детей в возрасте 6 мес.-3 года.

Одонтогенные инфекции

Одонтогенные (связанные с зубами) инфекции могут вызвать локальное воспаление, опухание подбородочного и подчелюстного пространства. Значительное поражение этих пространств может быть связано с ангиной Людвига, характеризующаяся затруднением секретоотделения, затрудненностью дыхания, частичной непроходимостью дыхательных путей, приподнятостью позиции языка, отвердением и болезненностью подъязычного пространства.

Внешние факторы

Больное горло также может быть вызвано травмой от внешних объектов, ожогами, едкими веществами. Курение в помещении также может вызывать раздражение глотки. Аллергический ринит с носоглоточным затеком может вызвать больное горло. Опухоль в редких случаях вызывает больное горло у детей, однако, может рассматриваться в качестве причины при устойчивости симптомов больного горла. Устойчивость больного горла может быть также вызвано синдромом Кавасаки.

Обследование

История болезни

История болезни, связанная с лихорадкой , головной болью, рвотой, болью при глотании, высыпаниями, патологическими изменениями в ротовой полости, болью в животе, история, связанная с контактом с другими людьми имеющими те же симптомы - наиболее распространенный случай больного горла (вирусная или бактериальная инфекция). История быстрого нарастания лихорадки, интоксикации, затрудненного глотания, слюнотечения, угнетения дыхания указывает на подозрение эпиглоттита и заглоточного абсцесса. Изменение голоса может указывать на перитонзиллярный абсцесс или тонзиллярную гиперторофию, связанные с инфекционным мононуклеозом. Оральная сексуальная активность может указывать на возможность инфекций передающихся половым путем. Красные глаза или острая эпидермическая сыпь с высыпанием, устойчивая лихорадка (свыше 5 дней) и больное горло может указывать на вирус Кавасаки. Подростки из группы риска с похожим на грипп заболеванием могут иметь синдром сероконверсии вируса иммунодефицита.

Физикальное обследование

Должна быть проведена проверка на токсикацию. Кожа должна быть обследована на наличии скарлатиноподобной сыпи, шершавых высыпаний; пузыристых высыпаний на руках и ногах; наличие общей макулопапулезной сыпи. Необходимо провести осмотр глаз на наличие конъюнктивита, носа на наличие ринореи (водянистой или гнойной). Провести осмотр ротовой полости, глотки и миндалин на предмет везикулярных повреждений, язв, воспаления тканей десны. Необходимо осмотреть глотку миндалины и небный язычек, имеются ли покраснение, экссудат, везикулы, отек, инородные тела. Кроме того, миндалины и небный язычек необходимо проверить на наличии асимметрии. Необходимо проверить не увеличены (аденопатия) и не воспалены (аденит) ли лимфоузлы. Проверить живот на гепатоспленомегалию.

Лабораторные исследования

Посев зева на микрофлору

Не смотря на то, что многие признаки и симптомы могут указывать на стрептококковый фарингит, диагноз может быть подтвержден только лабораторными исследованиями. Посев зева на микрофлору дает 90%-95% точности при определении бетагемолитического стрептококка. Пробы должны быть взяты с поверхности обеих миндалин и задней стенки глотки, не соприкасаясь с другими частями глотки или ротовой полости. Посев зева на микрофлору является самым надежным способом подтверждения стрептококковой инфекции.

Антиген анализ

Быстрый антиген анализ (RADT) (иммунохимический анализ) позволяет осуществить оперативную диагностику. Ложноположительные результаты редкие (точность свыше 95%), в тоже время, вероятность ложноотрицательного результата большинства оперативных антиген анализов значительна (сенситивность 80%-90%). Поскольку отрицательный результат антиген анализа не исключает наличие стрептококовой инфекции, рекомендуется подтвердить его посевом зева на микрофлору. В тоже время, подтверждать положительный результат антиген анализа посевом на микрофлору не нужно. Новые разновидности антиген анализа - иммунохроматографический анализ и хемилюминесцентная детекция ДНК имеют сенситивность (вероятность отсутствия ложноотрицательного результата) превышающую 99%. Последние данные показывают что отрицательный результат иммунохроматографического анализа не всегда требуют подтверждения посевом зева на микрофлору.

Применение иммунохроматографического анализа снижает количество назначений лечения больного горла антибиотиками на 50%. Титр (показатель) антистрептолизина О и антидезоксирибонуклеазы-B для диагностики острого стрептококка пиогенного не применяются, поскольку эти титры не увеличиваются на протяжении 1-2 недель после вспышки фарингита и достигают наибольших значений на 3-4 неделю. Однако измерение этих титр помогает подтвердить прошедшую стрептококковую инфекцию, когда посев зева на микрофлору отрицательный, особенно у детей в отношении которых существует высокий уровень подозрения на ревматическую атаку или острый постстрептококковый гломерулонефрит. Диагностические исследования обычно не проводятся у детей младше 3 лет, поскольку вероятность фарингита с пиогенным стрептококком мала и вероятность развития ревматической атаки и гнойных осложнений незначительна. Тем не менее, если ребенок младше 3 лет имел контакт с инфицированным пиогенным стрептококком, при наличии симптомов показаны антиген анализ или посев зева на микрофлору.

Мета-анализ

Различение бактериального и вирусного фарингита часто достаточно сложно, поэтому, при наличии симптомов присущих как вирусному так и бактериальному фарингиту необходимо предусмотреть проведение антиген анализов и посев зева на микрофлору. В некоторых случаях клинические признаки могут рассматриваться как исключающие бактериальный фарингит. Дети отсутствием повышенной температуры, но с больным горлом, соплями и кашлем у которых легкий фарингиальный отек в большой степенью вероятности болеют вирусным фарингитом и не требуют дальнейшего обследования. В тоже время, дети с комплексом признаков и симптомов должны обследоваться на наличие бактериального фарингита (стрептококка группы A) при помощи антиген анализа или посева зева на микрофлору. К такому комплексу признаков относятся: внезапный приступ больного горла, лихорадка, головная боль, опухшие и эритематозные миндалины, тонзиллярный или на задней стенке глотки экссудат, воспаление небного язычка, болезненные и увеличенные шейные лимфатические узлы, отсутствие насморка и кашля, контакт с лицом болевшим стрептококковым фарингитом. Около 20% детей являются бессимптомными носителями пиогенного стрептококка в зеве, особенно на протяжении зимы и весны. При лабораторном обследовании такие дети имеют положительный результат на пиогенный стрептококк, даже не смотря на то, что болеют вирусным заболеванием, поэтому не требуется их лечение антибиотиками. Существуют несколько руководств по оценке вирусного или бактериального фарингита: критерий Центора, критерий McIsaac Критерий Центора, считается, больше подходит для детей старшего возраста, и переоценивает вероятность пиогенного стрептококка у детей младше 12-14 лет. Модифицированный критерий - критерий МакИзака больше подходит для оценки вероятности пиогенного стрептококка у детей. В мета-анализе признаков и симптомов пиогенного стрептококка, наличие тонзиллярного экссудата, фарингиального экссудата, подверженность стрептококковой инфекции в предшествующие 2 недели (положительная вероятность результата мета-анализа соответственно 3,4, 2,1 и 1,9) и отсутствие болезненности передних шейных лимфатических узлов, припухлости миндалин, или тонзиллярного экссудата (отрицательная вероятность результата мета-анализа соответственно 0,6, 0,63 и 0, 74 ) носят наиболее предсказательный характер. Требование применения антибиотиков при стрептококковом фарингите группы A только на основе клинических и эпидемиологических обследований и после подтверждения антиген анализом или посевом зева на микрофлору позволяет снизить число случаев излишнего применения антибиотиков.

Исследование вирусной инфекции

Вирусная культура зева, а также титры острого заболевания и выздоравливания для определения вирусного фарингита показательны в редких случаях, за исключением случаев общей инфекции (например, герпетический энцефалит ). Вирусная инфекция Эпштейна — Барр может диагностироваться специальным серологическим исследованием на наличие антител, но более доступным способом является неспецифический анализ гетерофильных антител (моноспот -тест анализ на мононуклеоз) для диагностирования инфекционного мононуклеоза. Однако для детей младше 4 лет существует вероятность ложноотрицательного результата этого анализа. Только 30% детей возраста до 2 лет и 75% детей возраста 2-4 года диагностируются этим анализом. Моноспот - анализ гетерофильных антител может оставаться положительным на протяжении месяцев после инфекции и поэтому ошибочно может диагностировать мононуклеоз у детей. Общий анализ крови с более чем 50%-60% лимфоцитов и более 10% атипичных лимфоцитов подтверждает диагноз мононуклеоза. Когда эти исследования не позволяют сделать определенное заключение, в установлении диагноза может помочь специальное серологическое исследование на наличие антител инфекционного мононуклеоза. Исследование на специфические для цитомегаловируса антитела производится у пациентов с синдромами мононуклеоза, у которых одновременно имеются отрицательные результаты лабораторных исследований на мононуклеоз. Для диагностирования дифтерии может быть проведено определение фибринозной пленки с использованием посева или флюоресцирующего антитела. Туляремия подтверждается посевом или наличием агглютинирующей сыворотки. Для диагностирования гонорейного больного горла применяются агар Тауера-Мартина. Исследование на антитело к ВИЧ мало применяется для определения синдрома сероконверсии при остром вирусе иммунодефицита, поскольку титры антитела становятся обнаруживаемыми только через 4-6 недель. Если есть подозрение на острую сероконверсию применяется полимеразная цепная реакция в реальном времени (Real-time polymerase chain reaction-RNA-PCR).

Визуализация

При подозрении на эпиглоттит или заглоточный абсцесс может применяться рентгенография латеральной части шеи. Рентгенография проводится в присутствии врача, способного выполнить эндотрахеальную интубацию в случае нарушения дыхания. Компьютерная томография шеи проводится у пациентов с подозрением на глубокую окологлоточную и заглоточную инфекцию. УЗИ эффективно для дифференциации околоминдаликового воспаления рыхлой клетчатки и околоминдаликового абсцесса.

Лечение

Лечение зависит от причины болезни. Раннее обнаружение потенциально тяжелой болезни на основе истории и физикального обследования важно в выборе оптимального лечения. В случае околоминдаликового абсцесса, заглоточного абсцесса, окологлоточного абсцесса, подподбородочного абсцесса, эпиглоттита, тяжелой глоточной травмы, глоточного тумора необходима консультация отоларинголога. Также, основанием для направления к отоларингологу могут служить повторные тонзиллиты.

При больном горле для уменьшения болевых ощущений рекомендуется полоскание горла теплой соленой водой, сосание карамели. Пациентам с герпесным гингивостоматитом не рекомендуется употреблять кислую или пряную пищу, которые могут вызывать боль при приеме пищи. Дети с бактериальным фарингитом могут снова посещать школу по прошествии 24 часов после окончания лечения антибиотиками. Необходимо обратиться к врачу, если ребенок испытывает затруднения при дыхании или глотании, наблюдается слюнотечение, сильная боль, лихорадка (>38,3°C) в течении 48 часов после начала приема антибиотиков.

Амбулаторное лечение

Анальгетические средства

Терапевту необходимо дифференцировать вирусное заболевание и стрептококковый фарингит. При вирусном заболевании осуществляется симптоматическое лечение. Основой терапии вирусноего и бактериального заболевания больного горла является анальгетические средства, такие как ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен для облегчения боли, и поддержание гидратации (предотвращения обезвоживания). Полоскание горла теплой водой и сосание карамели может дополнительно обеспечить облегчение симптомов у детей старшего возраста. Применение стероидов в целях облегчения боли при фарингите является спорным вопросом. Исследования показывают относительно незначительное сокращение времени заметного ослабления боли 4,5 часа и незначительное снижение боли через 24 часа при применении одной дозы дексаметазона (0,6 мг/кг, но не более 10 мг)

Анестезирующие средства

Герпетический стоматит

Боль от поражения, вызванного герпетическим стоматитом обычно реагирует на ацетаминофен и ибупрофен. При постоянной боли в некоторых странах (США) применяют ацетаминофен с гидрокодоном (входит в перечень наркотических средств, оборот которых в РФ запрещён). Также может облегчить боль анестезирующее средство, например, лидокаин. Лидокаин применяют в составе смеси (все по одной части) лидокаин, дифенгидрамин (Бенадрил), жидкий антацид. Однако, доказательств пользы применения лидокаина недостаточно. Использовать можно посредством полоскания или протиранием полости рта тампоном или перчаткой в месте поражения (язык, лабиальная поврехность - возле губ, внутри полости рта). Делать это лучше за 30 минут до приема пищи или жидкости, особенно у детей которые отказываются от приема жидкости. Применять лидокаин необходимо с осторожностью, поскольку он угнетает глоточный рефлекс. Доза не должна превышать 3 мг/кг. Слишком большой прием лидокаина может привести к судорогам. Детям младшего возраста упомянутая смесь может даваться без лидокаина в своем составе. Родители должны быть проинструктированы о контроле приема жидкости и признаках обезвоживания.

Антибиотики

Если отсутствует определенность относительно стрептококковой инфекции, положительный антиген анализ на стрептококк позволяет начинать лечение антибиотиками. В тоже время, отрицательный результат антиген анализа при наличии симптомов указывающих на стрептококковую инфекцию требуют результатов посева зева на микрофлору. Лечение антибиотиками можно отсрочить до появления результатов посева зева на микрофлору. Назначение лечения антибиотиками без положительного антген-анализа и без результатов посева зева на микрофлору показано для детей с интоксикацией, скарлатиной или околоминадликовым воспалением подкожной клетчатки/абсцессом или историей ревматической атаки. Общее правило - чем раньше начинается лечение тем быстрее начинаются клинические улучшения. Однако этот тезис подвергается сомнениям в литературе. Ревматическая атака может быть предотвращена, если лечение начинается в течении 9 дней после появления симптомов больного горла. Лечение антибиотиками не влияет на гломерулонефрит.

При стрептококковом фарингите необходимо лечение антибиотиками, что бы смягчить симптомы, сократить время заболевания, и предотвратить распространение болезни, гнойные осложнения и ревматическую атаку. Из антибиотиков чаще всего применяют пенициллин. Он может назначаться перорально - феноксиметилпенициллин в дозировке детям 250 мг 2-3 раза в день в течении 10 дней и в дозировке подросткам и взрослым 500 мг 2-3 раза в день. Большинство пациентов чувствуют улучшение через 2-3 дня, однако важно указать родителям на необходимость завершить курс приема антибиотиков в течении 10 дней. Амоксициллин принимаемый один раз в день (50 мг/кг но не более 1000 мг) в течении 10 дней также эффективен как и феноксиметилпенициллин принимаемый 2-3 раза в день в течении 10 дней. Кроме того амоксициллин легче принимается детьми поскольку пероральное вещество имеет лучше вкус.

Антибиотики, применяемые при лечении больного горла у детей

Лекарственное средство (для стрептококкового фарингита)	Дозировка
феноксиметилпенициллин	детям 250 мг 2-3 раза в день в течении 10 дней, подросткам и взрослым 500 мг 2-3 раза в день в течении 10 дней
амоксициллин	один раз в день (50 мг/кг но не более 1000 мг) в течении 10 дней
цефалексин	25–50 мг/кг/день каждые 12 часов перорально в течении 10 дней (не более 500 мг каждые 12 часов)
клиндамицин	20 мг/кг/дн. в 3-х разделенных дозах (не более 1,8 г/день) перорально в течении 10 дней (для хронических носителей стрептококка или при подозрении на палочку Шморля (Fusobacterium necrophorum)
азитромицин	12 мг/кг один раз в день перорально в течении 5 дней (не более 500 мг)
кларитромицин	15 мг/кг/день каждые 12 часов перорально в течении 10 дней
бензатин пенициллин (Benzathine penicillin)	600,000 ЕД (<27 кг или 60 lb); 1.2 млн. ЕД (>27 kg or 60 lb) как одна внутримышечная инъекция
бензатина бензилпенициллин и пенициллин g прокаин	900,000 ЕД бензатина бензилпенициллин и 300,000 ЕД пенициллин g прокаин детям одна внутримышечная инъекция
рифампин	10 мг/кг/доза перорально каждые 12 час. в течении 4 ней (на 4 день лечения носителям хронической стрептококковой инфекции дается феноксиметилпенициллин или вводится бензатин пенициллин)

Антибиотики, применяемые при лечении больного горла у детей

Лекарственное средство (для гонококкового фарингита)	Дозировка
цефтриаксон	125 мг внутримышечно одной дозой если масса <45 кг, 250 мг внутримышечно одной дозой если масса >45 кг
принимается вместе с
азитромицин	20 мг/кг (не более 1 г) перорально одной дозой
или
эритромицин	50 мг/кг/в день (не более 2 г/ в день) перорально каждые 6 часов в течении 14 дней
или (если возраст старше 9 лет)
доксициклин	100 мг перорально 2 раза в день в течении 7 дней

Если риск несоблюдения врачебных рекомендаций высокий, или высоким является риск осложнений (например, у ребенка есть история ревматической атаки) пенициллин необходимо вводить внутримышечно. Внутримышечное введение пенициллина имеет следующие недостатки: болевые ощущения сопровождающие введение лекарства и большая вероятность и большая сложность аллергической реакции. Дозировка бензатин пенициллина (Benzathine penicillin) указана в таблица. Альтернативой бензатин пенициллина может стать инъекция бензатина бензилпенициллин и пенициллин g прокаин в указанной дозировке (см. таблицу) чьим преимуществом является более слабые болевые ощущения и менее тяжелая реакция. Инъекция бензатин пенициллина менее болезненна если вводится после достижения ею комнатной температуры. Пероральные цефалоспорины первого поколения такие как цефалексин рекомендован для большинства пациентов с аллергией на пенициллин, но не должны применяться у пациентов с реакцией гиперчувствительности немедленного типа или с реакцией гиперчувствительности 1 типа на пенициллин. Клиндамицин также может использоваться у пациентов с аллергией на пенициллин, однако жидкий его препарат имеет неприятный вкус и это может вызвать затруднение при приеме его ребенком. Азалиды и макролиды, например азитромицин или кларитромицин также применяется у пациентов с аллергией на пенициллин. Эти препараты предпочтительнее эритромицина поскольку вызывают меньше побочных желудочно-кишечных эффектов. Еще одно преимущество азитромицина - однократная в течении дня доза и сокращенный срок терапии в 5 дней. Препараты с более коротким сроком терапии по сравнению с пенициллином имеют преимущество облегчения симптомов в более короткий срок, сокращение времени лихорадки. Однако, например в США, резистентность к макролиду составляет на большей части территории - 5-8%. Тетрациклины; сульфаниламиды, включая триметоприм/сульфаметоксазол; фторхинолоны не рекомендуются для лечения стрептококкового фарингита.

Если после окончания курса терапии у ребенка сохраняются симптомы и положительный посев зева на микрофлору, то возможно продолжить лечение тем же антибиотиком, ввести другой пероральный антибиотик или ввести внутримышечно антибиотик, особенно если есть сомнения в следовании родителей установленному курсу лечения ребенка.

Бессимптомные носители

Около 20% детей являются бессимптомными носителями стрептококка группы A. В большинстве таких случаев в лечении нет необходимости. Как правило, после лечения проводить посев на микрофлору не нужно, за исключением случаев наличия устойчивых или рецидивирующих симптомов или при наличии в истории ревматической атаки. Вспышка ревматической атаки, или постстрептококкового гломерулонефрита; вспышка стрептококкового группы А фарингита в замкнутой группе людей; наличие в история ревматической атаки в семье; повторяющиеся эпизоды симптомов документированного симптоматического стрептококкового группы A фарингита, повторяющиеся в семье в течении нескольких недель не смотря на лечение - все это показания для уничтожения бактерий у бессимптомного носителя. Если не смотря на лечение посев на микрофлору дает положительный результат может проводиться лечение бензатин пенициллином (Benzathine penicillin) и перорально рифампин (дозировки указаны в таблице) в течении 4 дней для уничтожения микроорганизмов. Клиндамицин как показывают исследования более эффективен в уничтожение микроорганизмов у бессимптомных носителей.

Mycoplasma pneumoniae

Фарингит mycoplasma pneumoniae обычно связан с системной инфекцией. Поскольку это заболевание самокупирующееся, нет необходимости в лечении антибиотиками. Лечению может помочь любой макролидный антибиотик. Кларитромицин и азитромицин имеют меньше побочных эффектов и обеспечивают лучшие условия для соблюдения лечебного режима родителями. Также макролиды используют для лечения фарингита A haemolyticum - Arcanobacterium haemolyticum.

Дифтерия и туляремия

Дифтерия распространена в слаборазвитых странах и является угрожающим жизни заболеванием, требующем быстрых диагноза и лечения. Применяются: пенициллин G или эритромицин для уничтожения Corynebacterium diphtheriae; также противоядие для нейтрализации экзотоксина. Фарингит туряремии - редкое заболевание. При подозрении на туляремию производится лечение гентамицином.

Гонокковый фарингит

При гонококковом фарингите вызванном Neisseria gonorrhoeae применяют цефтриаксон внутримышечно (см. таблицу для дозировки). Должны быть предусмотрены дополнительные антибиотики для сопровождающей инфекции Chlamydia trachomatis. Перорально азитромицин или доксициклин применяется для детей старше 9 лет (дозировка в таблице). Азитромицин или эритромицин может применяться и для детей более младшего возраста. Пациент должен быть проверен на наличие других инфекций передающихся половым путем, серодиагностика на сифилис в первое посещение врача и повторно через 6-8 недель. Также необходимо провести диагностику действующей одновременно гепатита B и иммунодефицита человека.

Другие

Терапия крупа у детей успешно проводится с применением стероидов. Нистатин перорально вводится детям с оральным кандидозом. Лечение подростков с неосложненным перитонзиллярным абсцессом может производиться в некоторых случаях амбулаторно с аспирацией иглой и антибиотиками перорально (по опыту США).

Больничное лечение

Дети с больным горлом помещаются в больницу при обтурации дыхательных путей, необходимости внутривенной гидратации или введении антибиотиков внутривенно. Детям с заглоточным абсцессом и эпиглоттитом антибиотики вводятся внутривенно, их лечение производится с консультацией отоларинголога. Детям в возрасте 9-12 лет и подросткам с осложненным перитонзиллярным абсцессом антибиотики вводятся внутривенно. Хирургическое вмешательство показано если абсцесс имеет флюктуирующий симптом, у ребенка интоксикация, или имеется тяжелый тризм, частичная или полная непроходимость дыхательных путей, отсутствует разрешение в течении 24 часов. В некоторых случаях может применяться аспирация иглой. Внутривенная гидратация обычно применяется в случаях тяжелой формы герпесного стоматита, поскольку прием жидкости затруднен вследствие болевых ощущений, что влечет обезвоживание.

Лечение пациентов с синдромом Лемьера начинается с внутривенного введения антибиотиков, которые действуют против полимикробной инфекции, включающей анаэробные организмы. Если есть подозрение на простой фарингит Fusobacterium necrophorum, показаны антибиотики действующие против анаэробных организмов, такие как клиндамицин.

Подозрение на глубокую инфекцию глотки, если это не является неосложненным перитонзиллярным абсцессом, требует больничного лечения. Заглоточный и окологлоточный абсцессы требуют рассечения и дренирования в процессе приема или после приема антибиотиков. При ангине Людвига производится внутривенное введение антибиотиков при неосложненном воспалении рыхлой клетчатки или осуществляется рассечение и дренирование. Требуется постоянные контроль проходимости дыхательных путей.

Необходимость удаления миндалин у детей с возвратными заболеваниями горла вызывает споры. Американская академия отоларингологии на основе исследований указывает на то, что в большинстве случаев болезнь горла излечивается сама. Если количество заболеваний горла превышает 7 задокументированных случаев в год (при этом утверждения родителей о заболевании не рассматриваются в качестве документированного случая), превышает 5 случаев в год за последние 2 года, превышает 3 раза в год за последние 3 года и если обнаруживаются другие симптомы - повышенная температура > 38,3° C, увеличение лимфатических узлов шеи, экссудат миндалин, положительный результат посева на микрофлору, отолариноголог может рекомендовать удаление миндалин. Если нет соответствия этим критериям, необходимо обследовать пациента на наличие других факторов заболевания, которые могут служить показанием к удалению миндалин - множественная аллергия на антибиотики, синдром PFAPA (лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита), перитонзиллярный абсцесс в истории.

Прогноз

Прогноз больного горла при его вирусной этимологии благоприятный в силу самоограничивающейся природы вирусного заболевания. Также отличный прогноз и для бактериального больного горла. Однако если заболевание не диагностировано и не подвергается адекватному лечению возможны гнойные (перитонзиллярный абсцесс) и не гнойные осложнения. При ранней диагностике и соответствующем лечении, прогноз и для редких, угрожающих жизни заболеваниях горла хороший. Ведется разработка поливалетной синтетической олигосахаридной вакцины. Кросс-иммуногенность пиогенного стрептококка обеспечивает перспективное направление разработки вакцин.