Пероральное отравление
Пероральное отравление - проглатывание потенциально ядовитых веществ.
По данным статистики США доля пациентов до 20 лет составляет 62% от общего числа обращений в токсикологические центры; доля детей до 5 лет - 49%. Мальчики чаще поступают в младшем возрасте, девочки преобладают в юношеском возрасте. В возрасте до 12 лет 3% случаев - умышленное потребление веществ, в возрасте 13-19 лет 24% умышленные, у взрослых - 72% случаев связаны с умышленным потреблением.[1]
Содержание
Педиатрия[править]
Эпидемиология[править]
Чаще всего причиной отравления становится прием анальгетиков (включая ацетаминофен (парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства, наркотические средства) и косметические (средства по уходу) средства. Наиболее частой причиной смертельных случаев перорального отравления является прием наркотических анальгетиков. Также частой причиной смертельных случаев является прием стимуляторов, уличных наркотиков, средств от кашля и простуды. По информации токсикологических центров США дети до 2 лет чаще всего поступают с отравлением кардиотропными средствами (16%), психотропными средствами (15%), рекреационными наркотиками (энергетики и синтетические каннабиноиды и пр.) (9%), анальгетиками (9%), средствами для чистки и гигиены (7%), укусами насекомых (5%), алкогольными отравлениями.
Лекарства от кашля и простуды применяемые в педиатрии становятся причиной все большего числа отравлений детей младшего возраста. Поэтому Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration (FDA)) рекомендует не использовать их при лечении детей младше 6 лет. Также причиной отравления становятся капсулы моющего средства и порошка которые внешне похожи на конфеты.
Клиническая картина[править]
Клиническая картина зависит от употребленного вещества. Необходимо обращать внимание на измененное психическое состояние, подавленное сознание, сердечную аритмию, рвоту, судороги.
Патофизиология[править]
Патофизиология зависит от вещества. Некоторые вещества действуют на определенные органы (например, ацетаминофен (парацетамол) на печень, этанол на центральную нервную систему), тогда как другие действуют диффузно на клеточном уровне (например, цианид). При потреблении, вещества проходят цикл всасывания, распределение по организму, превращения при обмене веществ и выведения. Медицинское вмешательство направлено на предотвращение всасывания потребленных ядовитых веществ, на предотвращение превращения потребленного ядовитого вещества при обмене веществ в более токсичные побочные вещества, и на улучшение выведения. Токсический эффект может носить замедленный и растянутый по времени характер если были потреблены потенциально ядовитые вещества с продленным высвобождением активного вещества, вещества формирующие конкременты (например, препараты железа, ацетилсалициловая кислота, теофиллин) или когда были потреблены вещества, связанные с токсичностью метаболита (продукт метаболизма) (например, алкоголь, ацетаминофен (парацетамол),ацетонитрил, дапсон). Также следует учитывать индивидуальные фармакогенетические особенности реакции организма на вещества и токсины. Генетические особенности активности ферментов при обмене веществ обуславливают либо отравление как следствие быстро протекающих обменных процессов в активный метаболит, или медленно протекающих обменных процессах в активный метаболит. Например, цитохром генотипа P 450 CYP2D6 обуславливает быстрые обменные процессы кодеина в активный морфин, что приводит к отравлению с вероятным смертельным случаем. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration (FDA)) предупредило об использовании кодеина и противопоказаниях после тонзиллэктомии (удалении миндалин) или аденоидэктомии (удалении аденоидов) у детей.[2]
Обследование[править]
История[править]
Важно установить сколько времени прошло после проглатывания. Поскольку симптомы проявляются через определенный промежуток времени, промежутки времени связанные с проявлением симптомов позволяют определить какое вещество вероятнее всего было проглочено. Так проглатывание грибов с самокупирующейся болезнью обычно вызывает желудочно-кишечное расстройство в течении 4-6 часов, тогда как мухомор вызывает желудочно-кишечное расстройство через 6-12 часов.
Физикальное обследование и лабораторное исследование[править]
Независимо от того известно какое вещество было проглочено или нет, должно быть проведено общее обследование. Особое внимание должно быть уделено 4 основным показателям организма (пульс, частоте дыхания, температуре, кровяному давлению); размеру зрачка и его реакции; дыханию (например, куссмаулевское дыхание при ацидозе); психическому состоянию; способности различения запахов; наличию или отсутствию кишечных звуков; цвету температуре и влажности кожных покровов. Должен быть измерен вес пациента, поскольку токсичность потребленных веществ определяется их весом (в миллиграммах) в расчете на один килограмм веса пациента. Определенный комплекс симптомов соответствующий определенным токсинам или потенциально ядовитым веществам называется токсикозом. Если у пациента наблюдается типический токсикоз, даже без подтверждения заглатывания данного вещества, лечение исходит из симптомов токсикоза.
| Токсикоз | Токсины | Симптомы | Лечение |
|---|---|---|---|
| Наркотики, опиаты | Оксикодон, гирокодон, метадон, фентанил, героин, кодеин, морфин | Тошнота/рвота, угнетение дыхания, миоз, измененное психическое состояние или коматозное состояние | налоксон, вспомогательная искусственная вентиляция легких |
| Холинергический (парасимпатомиметический) | Органофосфат и карбаминаты пестицидов | Диарея, мочеиспускание, миоз, бронхорея и бронхоспазм, рвота, слезотечение, сонливость, слюноотделение | Атропин, пралидоксим (2-PAM) |
| Антихолинергический | противогистаминные средства, дурман обыкновенный, нейролептические средства, антидепрессанты, препараты от болезни Паркинсона | гиперемия, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, гипертермия, бредовое состояние, расширенные зрачки, тахикардия, задержка мочи, илеус/пониженные кишечные звуки | Заместительная терапия |
| Симпатомиметический | Кокаин, амфетамины, эфедрин | Расширенный зрачок, тревожность, тахикардия, гипертензия, гипертермия, обильное потение | Покой, бензодиазепин |
| Симпатолитический | Клонедин, бета-адреноблокаторы (например, пропранолол) | Брадикардия, гипотензия, миоз, возможна сонливость | Заместительная терапия, терапия растворами и вазопрессорами если необходимо при гипотензии, атропин при симптомах брадикардии |
| Трициклический антидепрессант | Имипрамин, амитриптилин, и др. | Судороги, тахикардия, желудочковый комплекс, измененное психическое состояние, аритмия сердца | Бикарбонат натрия |
| Салициловая кислота | ацетилсалициловая кислота, метилсалицилат | Гипервентиляция, тошнота/рвота, шум в ушах, гипертермия, метаболический ацидоз | Подщелачивание NaHCO 3 |
| Серотониновый синдром | ингибитор обратного захвата серотонина, другие лекарственные средства | Измененное психическое состояние, Нервно-мышечное окоченелость, дрожание, гиперрефлексия, расстройство вегетативной нервной системы: гипертермия, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия или гипотензия | Заместительная терапия |
Качественный анализ посева на наличие запрещённых препаратов, по которому устанавливается только наличие или отсутствие препарата в моче или крови, применяется когда имеются симптомы измененного психического состояния, сильные изменения поведения. Однако при остром отравлении такие анализы малоинформативны в силу длительности проведения, ограниченного числа веществ в отношении которых они могут быть проведены и вероятности ошибочности. Следует также учитывать, что синтетические опиоиды (фентанил, метадон, оксикодон, гидрокодон) не обнаруживаются при иммунохроматографическом тесте (тест полоски). Количественный анализ уровня препаратов позволяет оценить серьезность симптомов или исключить подозрение на прием тех или иных препаратов. Определение газов крови позволяет определить уровень таких препаратов как ацетаминофен (парацетамол), салицилат, этанол, метанол, этиленгликоль, железо, теофиллин, соль лития, антиконвульсанты, карбоксигемоглобин, метгемоглобин. Токсикологи обращают внимание на то, что поскольку передозировка ацетаминофена (парацетамол) вызывает немного острых симптомов, и влечет внезапно и быстро развивающуюся печеночную недостаточность, хорошо лечится антидотом, а также поскольку ацетаминофен распространенный ингридиент в комплексных препаратах, все пациенты с пероральным отравлением должны проверяться на уровень ацетаминофена.
Химия сыворотки и осмоляльность позволяет определить пероральное отравление неизвестными веществами. Анионный промежуток расчитываемый как [Na - (Cl + HCO 3 ) в нормальном состоянии равен 8-12 мэкв/Л. Превышение анионного промежутка свидетельствует об обменном ацидозе и определяется как обменный ацидоз повышенного анионного промежутка. В случаях перорального отравления причиной обменного ацидоза повышенного анионного промежутка, обозначаемой как MUDPILES являются: метанол (метиловый спирт), уремия (например при почечной недостаточности), диабетический кетоацидоз, паральдегид и фенеталбигуанид, препараты железа и изониазид, лактоцидоз, этиленгликоль и этанол, салицилат (салициловая кислота) и растворители (например, толуол). Осмотический промежуток это разница между измеренной омоляльностью сыворотки и рассчитанной осмоляльностью (по формуле 2[Na] + [glucose]/18 + [азот мочевины крови]/2.8) Осмотический промежуток в норме должен быть меньше 10 миллиосмолей. Повышенный осмотический промежуток свидетельствует о потреблении алкоголя (этанола, метанола, этиленгликоля, изопропанола). При необходимости объяснения ацидоза, гипоксемии, аномального гемоглобина (карбоксигемоглобин, метгемоглобин) рекомендовано определение газов артериальной крови. Поскольку гипогликемия также может быть следствие некоторых видов отравления и в тоже время легко исправляется, всем пациентам рекомендовано делать тест на сахар.
Что бы предупредить риск рабдомиолиза (острый некроз скелетных мышц) могут быть проведены анализ мочи и проверка уровня креатинина фосфокиназа. У женщин детородного возраста должны быть должен быть проведен анализ мочи на беременность. Необходимо сделать оценку функций печени и почек, поскольку многие вещества превращаются при обмене веществ именно в этих органах.
Диагностическое исследование[править]
При тяжелых пероральных отравлениях необходимо провести оксиметрию пульса, кардиореспираторный контроль. Электрокардиограмма необходима если предполагается токсичность для сердца). При проглатывании едких веществ или щелочных металлов может быть проведена эндоскопия.
Медицинская визуализация[править]
Выбор метода визуализации зависит от того какое вещество было проглочено. Так при проглатывании углеводорода может быть проведена рентгенограмма легких для выявления признаков аспирации. Рентгенограмма брюшной полости проводится если было проглочено рентгеноконтрастное вещество, а также для контроля эффективности процедур очистки желудочно-кишечного тракта от проглоченных рентгеноконтрастных веществ. К рентгеноконтрастным веществам которые могут быть проглочены и это повлечет отравление относятся хлоралгидрат (снотворное и седативное вещество), тяжелые металлы, препараты железа, фенотиазины, лекарственные препараты покрытые энтеросолюбильной оболочкой.
Лечение[править]
Лечение включает в себя во-первых, контроль за дыхательными путями, дыханием и кровообращением, во-вторых, реанимация, в-третьих, деконтаминация (обезвреживание) с использованием противоядий, в-четвертых, тщательная поддерживающая терапия.
Деконтаминация[править]
Деконтаминация направлена на предотвращение или минимизацию поглощения ядовитой субстанции и способствование процессам ее выведения.
Деконтаминация желудка
| Метод | Дозировка | Противопоказания |
|---|---|---|
| Сироп рвотного корня | 6мес.-1г.: 10 мл. (использовать с осторожностью) | Не рекомендуется при:
|
| Промывание желудка | 15мл/кг изотонического раствора, но не более 400 мл до тех пор пока промывающая жидкость не станет чистой (может потребоваться несколько литров при нескольких попыток промывания) |
|
| Активированный уголь | 1–2 г/кг или если младше 6 лет: 25–50 г, старше 6 лет: 50–100 г. |
|
| Слабительные | Магния цитрат 4 мл/кг, 70% сорбитол 1 г/кг | Не рекомендуется при обычном использовании
Повторные дозы могут привести к обезвоживанию организма или дисбалансу электролитов |
| Промывание всего кишечника | Дети ясельного возраста и дошкольники: раствор полиэтиленгликоля 500 мл/час; 6-12 лет 1000 мл/час; подростки и взрослые: 1,5-2 л/час. Продолжать пока ректальные выделения не станут чистыми | *Кишечная непроходимость, илеус, прободение, геморрагия
|
| 20% - липидная эмульсия | 1,5 мл/кг первичный болюс внутривенно, потом 0,25 мл/кг/мин в течении 30-60 мин | Передозировка липофильных препаратов с тяжелой кардиотоксичностью |
В больничных учреждениях вместо традиционного применения сиропа рвотного корня предпочтение отдается промыванию желудка изотоническим раствором с использованием назогастрального зонда. Оба метода теоретически позволяют удалить ядовитые вещества из желудка, таким образом предотвращая их всасывание. Однако на самом деле, в лучшем случае (если процедура проводится сразу после проглатывания), эти методы позволяют удалить менее одной трети содержимого желудка. Кроме того, эти методы могут комбинироваться с приемом активированного угля, что повышает эффективность лечения. Промывание желудка связано с высоким уровнем осложнений: аспирационной травмы и травмы пищевода. Ни сироп рвотного корня, ни промывание желудка не рекомендуется для обычного применения. Американская академия педиатрии в 2003 году выпустила рекомендацию, не применять сироп рвотного корня в домашних условиях. Американская ассоциация клинической токсикологии (American Academy of Clinical Toxicology) рекомендует промывание желудка только при отравлении угрожающем жизни, если с момента проглатывания прошло менее 60 минут. В рекомендации указывается на то что промывание желудка не имеет подтвержденной клинической пользы.
Активированный уголь - основное средство применяемое при деконтаминации желудка при прероральном отравлении. Уголь связывает токсины. Поскольку сам уголь не всасывается в желудочно-кишечном тракте, то двигаясь по нему, уголь и связанные им токсины в конечном счете выводятся из организма. Эффективность активированного угля понижается по прошествии все большего времени с момента заглатывания ядовитого вещества. Идеальный случай наиболее эффективного использования активированного угля в течении часа после проглатывания. Оптимальная доза активированного угла - в десять раз больше чем вес проглоченного ядовитого вещества. Поскольку установить сколько ядовитого вещество было проглочено сложно, доза актированного угля устанавливается в 1-2 г/кг. Количество угля который можно применить зависит только от того насколько его готов употребить ребенок. Некоторые вещества не абсорбируются активированным углем: пестициды; углеводороды и тяжелые металлы; кислоты, щелочные металлы и спирты; железосодержащие препараты; соль лития; растворители. Главное осложнение приема активированного угля аспирационный пневмонит, которое обычно наблюдается у пациентов с измененным психическим состоянием и незащищенными дыхательными путями. Если ребенок отказывается принимать активированный уголь его вводят через назогастральный зонд. Может потребоваться эндотрахеальная интубация (обычно посредством интубационной трубки с надувной манжетой) для защиты дыхательных путей у пациентов с измененным психическим состоянием для предупреждения аспирации угля приводящей к химическому пневмониту. Перед введением активированного угля важно удостовериться что назогастральный зонд введен именно в желудочно-кишечный тракт, а не в дыхательные пути.
Слабительные (часто сорбитол) используется для того чтобы уменьшить время продвижения, чтобы ускорить удаление токсинов через желудочно-кишечный тракт и не допустить вызванноой активированным углем констипации (запора). Слабительное часто смешивают с активированым углем. Однако при применении слабительного существует риск обезвоживания и нарушения баланса электролитов особенно у детей младшего возраста. Американская ассоциация клинической токсикологии (American Academy of Clinical Toxicology) не рекомендует применение слабительного.
Повторные дозы активированного угля способны удалять вещества из кровообращения стимулируя их диффузию обратно в желудочно-кишечный тракт, с последующим связыванием с активированным углем. Эта практика называется "ЖКТ диализом". Она заключается в том что те же дозы активированного угля, которые были использованы при первом употреблении применяются каждые 4 часа. При этом при повторном употреблении активированного угля, слабительные не применяются. Практика повторных доз активированного угля эффективна в отношении небольшого числа потребленных лекарственных средств: фенобарбитал, теофиллин, карбамазепин, дапсон, хинин. Эта практика применяется когда пациентом была употреблена потенциально угрожающая жизни доза лекарственных средств. Метод повторных доз активированного угля не применяют если были проглочены средства и вещества вызывающие илеус (например, трициклический антидепрессант).
Промывание всего кишечника это вливание раствора, который обычно применяется для очищения кишечника перед операцией на желудочно-кишечном тракте (полиэтиленгликоль). Этот метод рекомендуется при проглатывании медленно высвобождающихся лекарств, таблеток которые медленно растворяются и могут вызвать образование конкремента (например, препараты железа), веществ в отношении которых активированный уголь неэффективен (например, тяжелые металлы). Назогастральный зонд используется для вливания раствора в объеме 500 мл/час детям младшего возраста и 1-2 л/час детям более старшего возраста и подросткам. Целью является достижение чистого ректального выделения, при этом может потребоваться подкладное судно. Промывание всего кишечника не применяется при кишечной непроходимости, илеусе, прободении, кровотечении и измененном психическом состоянии с незащищенными дыхательными путями.
Гемодиализ применяется при тяжелом отравлении этиленгликолем, метанолом, фенобарбиталом, солями лития, салицилатами, теофилином.
Гемоперфузия через активированный уголь а не через аппарат диализа используется редко, обычно при теофилинновых отравлениях.
Подщелачивание мочи посредством приема гидрокарбоната натрия может увеличить вывод слабых кислот удерживая вещество в ионном состоянии, и предотвращая реабсорбцию в почечном канальце. Этот метод применяют при отравлении салициловыми кислотами, фенобарбиталом, изониазидом.
Липидная эмульсия может использоваться для лечения передозировки липофильными препаратами, для лечения тяжелой кардиотоксичности от передозировок бупивакаина, галоперидола, верапамила. До сих пор не ясно каким способом липидная эмульсия действует. Лечебный протокол устанавливает следующую дозировку: 1,5 мл/кг 20% липидной эиульсии начальный болюс, потом 0,25 мл/кг/мин в течении от 30 до 60 минут. Болюс может быть повторен при тяжелой кардиотоксичности и аритмии.
Поддерживающее лечение[править]
При реанимации в первую очередь необходимо обратить внимание на дыхательные пути, дыхание, кровообращение. Важно быстро определить и начать лечение гипогликемии: декстроза 0,5-1 г/кг внутривенно, вместо декстрозы возможно использование глюкагона. Для лечение судорог применяют бензодиазепин. Необходимо нормализовать уровень глюкозы и электролитов. Если было отравление изониазидом может быть использован пиродоксин. При шоковом состоянии важно агрессивные реанимационные действия растворами. При шоке с отсутствием реакции на терапию растворами может потребоваться вазопрессоры (сосудосуживающие средства), чаще всего используют допамин, эпинефрин, норэпинефрин. Резистентный шок при отравлении бета-адреноблокаторами может реагировать на глюкагон, при отравлении блокатором кальциевых каналов - на инсулин с глюкозой. Гидрокарбонат натрия это средство терапии первого ряда при аритмии, возникающей при отравлении антигистаминными средствами, антиаритмическими препаратами 1 класса (лидокаин, хинидин, прокаинамид), кокаином, трициклическими антидепрессантами. При отравлении бета-адреноблокаторами шок может реагировать на атропин и глюкагон, при отравлении блокаторами кальциевых каналов осуществляется лечение кальцием. Следует избегать применения прокаинамида при терапии аритмии у детей из-за чрезмерной дозы антигистаминных средств, хинидина и других антиаритмических средств первого класса, дигоксина, хинина и трициклических антидепрессантов. Также следует избегать применения амиадарона при отравлении антигистаминными лекарствами.
Противоядие[править]
Противоядие - это медицинские средства которые нейтрализуют патофизиологические механизмы ядов. Существуют противоядия только для некоторых веществ.
| Яд | Противоядие |
|---|---|
| ацетаминофен (парацетамол) | N-ацетилцистеин |
| антикоагулянт (кумадин-подобные) | Витамин -K |
| антихолинергическое средство | физостигмин |
| бензодиазепин | флумазенил |
| бета-адреноблокаторы | глюкагон |
| блокаторы кальциевых каналов | кальций, инсулин+глюкоза |
| карбамата пестицид | атропин |
| окись углерода (угарный газ) | кислород |
| цианид | противоядие цианида |
| дигоксин | дигибинд |
| этиленгликоль | 4-Метилпиразол, этанол |
| препараты железа | дефероксамин |
| изониазид | пиридоксин |
| свинец | димеркапрол (британский антилюизит), этилендиамин, тетрауксусная кислота, димеркаптосукциновая кислота |
| ртуть | димеркапрол (британский антилюизит), димеркаптосукциновая кислота |
| метанол | 4-Метилпиразол, этанол |
| метгемоглобинемия | метиленовый синий |
| наркотики | налоксон |
| фосфорорганический пестицид | атропин, пралидоксим |
| василистник полигамный | Сыворотка поливалентная против яда змей семейства ямкоголовых |
| производное сульфонилмочевины оральное гипогликемическое | декстроза, октреотид |
| трициклический антидепрессант | питьевая сода |
Вещества, небольшое количество (1-2 таблетки или чайная ложка) которых потенциально может привести к смерти ребенка:
- камфора
- противоотечный имидазолин (входит в состав капель в нос и в глаза)
- ацетонитрил для удаления лака для ногтей
- клонидин (применяется в трансдермальных пластырях)
- опиаты (применяется в трансдермальных пластырях)
- метилсалицилат (кремы с винтегреневым маслом)
- блокатор кальциевых каналов
- ядовитые спирты (метанол,этиленгликоль, этанол, изопропанол)
- трициклический антидепрессант
- Ломотил (опиат дифеноксилат+атропин)
- гипогликемическая сульфонилмочевина
- хлорохин и гидроксихлорохин противомалярийные средства
- фтороводородная кислота
