Attention32.png Читаешь эту статью? Подписывайся на инстаграм автора! instagram.com/modicine/

СДВГ

Информация из Encyclopatia
Перейти к: навигация, поиск
Adhd-1.jpg

Синдром дефицита внимания и гиперактивности — гипертрофированное шило в заднице некоторых детей.

На данный момент уже перестало считаться чисто детским расстройством, ибо оно продолжает досаждать и во взрослой жизни.

Синоним: Attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD); по МКБ нарушение активности и внимания (F90.0) и гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). Лексически верно сокращается до СДВиГ, что как бы намекает.

Хистори[править]

Первоначально где-то около 1930х было такое понятие как «минимальная мозговая дисфункция» (ММД/minimal brain damage), в которую пихали вообще всё, что можно было назвать симптомом и не имело объективной причины, вроде поражения мозга. Предполагалось, что просто неизвестна причина, но проблемы-то есть, так что пусть будет синдромом. Собственно, как причина была неизвестна в начале, так она неизвестна и по сей день. ММД была в самом первом DSM 1952 года, затем в очередной редакции 1968 года изменилась на "гиперкинетическую реакцию детства" (hyperkinetic reaction of childhood/hyperkinetic disease of infancy); а в DSM-III 1980 года появилось уже ADD (без гиперактивности, СДВ) - старый термин, использовавшийся где-то до очередного пересмотра 1987 года, даровавшего буковку H; затем в 1994 году придумали делить расстройства на три типа (см. далее).[2]

С самого появления отдельного синдрома он подвергался критике и гонениям со стороны ничего не понимающих в психиатрии родителей, журналистов и политиков. Дескать, у дорогих психиатров как всегда, кроме субъективных симптомов, нет ни объяснения причины, ни механизма развития, ни методов достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз, который при желании можно натянуть на любого живого ребёнка. Но об этом ниже.

Лечение — кокаин стимуляторы, которые впервые успешно применили ещё в 1937 году. [3]

Полемика[править]

Лауреат премии "Самое сомнительное заболевание", поскольку является наиболее спорным из психических расстройств. [4], [5]

Диагноз родился в США, где и получил максимальное распространение с соответствующей критикой. Поскольку в Европах настороженно относятся ко всему американскому, то этот их ДСМ приходилось проверять, но Национальный институт здоровья и клинической квалификации Великобритании заявил, что значительная часть критики СДВГ носит социально-философский характер и имеет малозначительное отношение к целям клинической практики. Они сделали вывод, что обзор литературы по вопросу всё же подтверждает общую научную оценку данного явления: несмотря на наличие критики, СДВГ представляет собой чётко выраженное клиническое состояние, связанное с определёнными генетическими, средовыми, нейробиологическими и демографическими факторами. [6]

Несмотря на критику гипердиагностики синдрома в Америке и Европе, в Азии преподаватели высказываются наоборот в пользу того, что диагноз выставляется слишком редко. [7]

Основных проблем пять штук:

  1. Диагноз абсолютно субъективный не имеющий физических признаков, без возможности провести лабораторно-инструментальные проверки или чёткий клинический тест. Однако, на МРТ уже нашли разницу в работе мозга больных и здоровых.
  2. Критерии диагностики СДВГ неоднократно менялись за время их существования. [8]
  3. Более того, диагностика сильно различается в зависимости от страны. [9], [10]
  4. Нельзя взять и вылечить.
  5. А имеющееся лечение — это наркота со всеми вытекающими потенциально вредные препараты.
«Дети и должны быть гиперактивны, а если это не так, то ребенок болен и его надо лечить. Всё это вопрос хорошего воспитания». — Некоторые люди не верят, что СДВГ существует; такие же считают, что и депрессия это не заболевание, а просто прихоть и слабоволие. В официальной медицине есть и первый, и второй диагноз, а ещё у нас есть прививки и негомеопатические лекарства.

Что это[править]

«

В каждом маленьком ребёнке
И в мальчишке, и в девчонке
Есть по двести грамм взрывчатки
Или даже полкило

»

ACDC-ADHD.JPG

Вспомним сказку про Винни Пуха: этот несчастный медведь воплощает саму концепцию заболевания, причём, в варианте с преобладанием невнимательности.
Может ли Пух продемонстрировать значительную импульсивность, как например, в его плохо продуманных, попытках получить мёд, притворяясь дождевой тучей? Это больше свидетельствует о его сопутствующих когнитивных нарушениях, усугублённых навязчивой фиксацией на мёд. Определённо, на первом месте стоит его невнимательность, забывчивость и неряшливость, позволяющие предположить СДВГ с преобладанием невнимательности.

Тигра общительный и ласковый, но он имеет рецидивирующий характер рискованного поведения. Посмотрите, например,как импульсивно он выбирает любимую еду, когда впервые появляется в Лесу. Как легко он соглашается попробовать мёд, жёлуди и даже чертополох, хотя ничего не знает о потенциальных опасностях таких экспериментов.
Позже мы обнаруживаем его, взбирающимся на высокие деревья. Такие действия могут быть охарактеризованы, как социально интрузивные, вовлекающие Ру в опасные ситуации. Очевидно, это СДВГ с преобладанием гиперактивности-импульсивности.

Опираясь на указанные ниже симптомы, выставляется один из трёх вариантов диагноза:

  1. Комбинированный СДВГ (ADHD-C): в обоих группах критериев достаточно пунктов, присутствующих больше полугода — наиболее частый вариант;
  2. СДВГ с преобладанием невнимательности (ADHD-I);
  3. СДВГ с преобладанием гиперактивности-импульсивности (ADHD-H).

Перед тем, как читать диагностические критерии (по DSM-V [11]), стоит всё-таки понимать, что тот ребёнок, у которого не было всех этих вещей хотя бы иногда, вряд ли является более нормальным, чем тот, кому выставили СДВГ. Однако, патологическими все эти пункты становятся в том случае, когда это есть постоянно, мешает развитию и не поддаётся коррекции бытовыми методами, вроде ремня кнута и пряника.

Пятая версия руководства ДСМ подняла возраст диагностики с 6 до 12 лет, до этого возраста диагноз считается недостоверным; указанные выше моменты там тоже чётко обговорены:

  • несколько симптомов присутствовали ещё до 12 лет;
  • симптомы проявляются минимум в двух различных ситуациях (дома, в школе, с друзьями, на работе и т.д.);
  • существует четкое доказательство того, что симптомы мешают или ухудшают качество социальной, школьной или трудовой деятельности;
  • симптомы не объяснимы иным расстройством: диагноз приходится дифференцировать от депрессии, тревожных расстройств, БАРа, расстройства личности, диссоциативного расстройства и даже шизофрении.[12]

Есть указания, что ADHD сопутствует сниженный уровень IQ, однако до сих пор открыт вопрос — является ли это следствием просто невнимательности или именно сниженных интеллектуальных способностей. [13]

Дополнительно следует использовать опросники Коннорса и Вандербильта.

Невнимательность[править]

Шесть и более симптомов для детей до 16 лет, пять и более для детей старше 17 и взрослых; симптомы должны быть как минимум на протяжении 6 месяцев и выражены настолько, что являлись неприемлемыми и проблемными.

  1. Часто не уделяет пристальное внимание деталям или совершает неосторожные ошибки в школе, на работе или с другими действиями
  2. Затруднённое сохранение внимания во время игр или при выполнении заданий;
  3. Часто заметно, что не слушает, когда ему что-то говорят;
  4. Не может соблюдать инструкции и доделывать дела до конца, без протеста или непонимания;
  5. Не может организовать свою деятельность самостоятельно (сесть и начать делать уроки — типичный будущий прокрастинатор);
  6. Особенно старается избегать выполнения заданий, где надо долго напрягать мозги;
  7. Теряет вещи, как личные, так и школьные/рабочие;
  8. Легко отвлекается на посторонние вещи;
  9. Забывчивый в обычных ситуациях;

Гиперактивность и импульсивность[править]

Аналогично от 6 симптомов для <16 лет и от 5 для 17 и взрослых.

  1. Беспокойные движения кистями и стопами, ёрзанье на стуле, беспокойство;[1]
  2. Вставание с места во время урока или другой ситуации, когда надо сидеть;
  3. Бесцельная активность: бегает, крутится, куда-то залезает, даже когда точно нельзя (подростки или взрослые могут быть ограничены чувством беспокойства);
  4. Невозможность спокойно и тихо играть на досуге;
  5. Постоянное хаотичное движение, "заведённость", будто прикрепили мотор;
  6. Излишняя болтливость;
  7. Без раздумий отвечает на вопросы, не дослушивает их до конца;
  8. Тяжело переносит ожидание своей очереди;
  9. Мешает другим и пристаёт к окружающим.

Если с излишней активностью и так понятно, то под импульсивностью понимается недостаток самоконтроля над поведением (это пункты 7, 8 и 9) — очень похоже на таковое про людей в маниакальной фазе биполярного расстройства: быстрая реакция на ситуации без необходимых оценок действий и последствий. Что приводит к небрежности, легкомысленности, беспечности, необоснованному риску на спор, что приводит к несчастным случаям и уничтожению чужого имущества. Впрочем, и этим всем занимаются любые дети.

Как это работает[править]

Поскольку заболевание считается хроническим, а все диагностические критерии должны присутствовать постоянно и достаточно долго, то описание заболевания, увы, не сводится к рассказам "А вот он сделал так, значит у него СДВГ!". Тут нет исключительного специфического признака, по которому можно что-то утверждать в отрыве от времени, в отличие от, скажем, весьма вероятного предположения о шизофрении по одним лишь голосам в голове. Отдельные поступки или черты характера не просто могут быть, а в большинстве случаев являются просто поступками и чертами характера, которые ничего не значат и ценности для медицины не представляют (в общем-то, на таком разделении сфер влияния и сосуществуют психологи и психиатры).

Из-за чего развивается неизвестно, однако есть предположения, что виновато снижение активирующей функции ретикулярной формации глубоко в голове, а так же гены (близнецы почти всегда оба болеют; у родителей с диагнозом дети тоже часто с диагнозом).[14] Нарушение активации со стороны ретикулярной формации приводит к неадекватной обработке информации: поступающие от органов чувств сигналы становятся избыточными для ребёнка, что вызывает раздражение, беспокойство и агрессивность.

В первую очередь это имеет под собой нарушение обмена дофамина в указанной структуре (сниженное количество рецепторов к нему), а так же серотонина и норадреналина.

ММД[править]

В славных 80х из понятия минимальной мозговой дисфункции выделили наиболее часто встречаемые и значимые проявления — невнимательность и гиперактивность, — образовав из них отдельный сабжевый синдром, а ММД выбросив на помойку истории в СССР: сей диагноз хорошо знаком многим родителям на просторах СНГ, поскольку детские неврологи раздают эти три буквы вообще любому оказавшемуся на приёме ребёнку, ибо писать «здоров» у нас не принято. В качестве синонимов можно встретить такие термины: хронический мозговой синдром, легкая детская энцефалопатия, перинатальная энцефалопатия; фактически это детский аналог ДЭП. Любой из указанных "диагнозов" совершенно точно говорит о полной некомпетентности в вопросе у того врача, который его применил.

Особенно эту штуку любят остеопаты, ведь при рождении дитачка сильно сминается родовой деятельностью матери, а там и смещение позвонков, и пережатие артерий, и, конечно же, всякие неврологические проблемы. Конечно, бывают и истинные родовые травмы, но у абсолютного большинства людей ничего не происходит от того, что родовые пути сильно куда-то надавили: у новорожденных костей фактически ещё нет и все смещения у них самостоятельно возвращаются на место без чьей-либо помощи. Почти у всех в той или иной мере выражена такая страшная штука, как родовая опухоль — отёк тканей из-за нарушенного венозного оттока в голове; может принимать ужасные размеры и вид, но проходит самостоятельно, ни на что не влияет и не требует паники.

То есть, ситуация выдаётся за некую неопределимую родовую травму, якобы гипоксию плода или повреждения шейного отдела позвоночника.
Чтобы вы понимали: реальная родовая травма это ДЦП или эпилепсия или что-то ещё похуже. Поведенческие изменения типа беспокойства/плача или гиперактивности/невнимательности и пр. — это не родовая травма и вообще не органическое поражение, потому что при органике сначала должны повредиться низшие функции нервной системы, и это будет выглядеть — да-да, как ДЦП или эпилепсия.

Поскольку дело тут педиатрическое, то передаю слово доктору Комаровскому: [15]

Доктор, что со мной будет?[править]

Считается, что как минимум треть детей с этим диагнозом автоматически избавляется от него после наступления определённого возраста, то есть «перерастает». Возможно, именно эта треть как раз и есть тот процент случаев гипердиагностики расстройства, когда его не было и лечить не требовалось.

Тем не менее, порядка двух третей становятся взрослыми с диагнозом, так что стоит задуматься о вопросах ниже в любом возрасте:

  • Вам трудно удерживать внимание?
  • Вы чувствуете необходимость постоянно двигаться во время, когда не следует этого делать?
  • Вы постоянно перебиваете других?

Если эти проблемы постоянны и вы чувствуете, что они негативно влияют на вашу повседневную жизнь, то добро пожаловать.[16]

Существует ли такое расстройство или его всё-таки нет, и прочие психические проблемки, вроде шизофрении, тоже надо пересматривать в сторону депатологизации, но факт очевиден: гиперактивность ребёнка, которая мешает ему развиваться, это не приятный бонус. Понятно, что это может быть не заболевание, а последствие избалованности яжматерью, а может быть и наоборот, не какой-то СДВГ, а тру-заболевание с отъехавшей на перекур крышей. Забивание на излишнюю активность запросто перерастёт в хроническую невозможность сосредоточиться, тотальную прокрастинацию и бесплодное чтение книг по мотивации и тайм-менеджменту.

Есть подозрение, что собственный ребёнок имеет СДВГ? Для начала стоит притормозить и пообщаться с учителем/воспитателем, возможно, мелкий засранец только с вами себя плохо ведёт, и тогда это у вас проблемы, а не у него. Более того, профессионал, который ежедневно работает со стадами детей, куда лучше любого родителя может выделить пациента из толпы.

Стоит отвести сыночку на приём к педиатру. А потом ещё к одному. Дело в том, что проблемы ребёнка бывают обусловлены невыявленными нарушениями слуха, зрения или чего-то иного соматического. После этого можно отправляться к неврологу за отпиской «ММД» (см. выше), которую уже можно менять на нормальный диагноз у психиатра после психологического обследования.

Но можете особо не париться в странах СНГ, ибо у нас только-только начинают ставить этот диагноз и, скорее всего, вы отделаетесь каким-нибудь ВСД или ММД.

Лечение[править]

Какого-либо метода или лекарства, чтобы взять и вылечить раз и навсегда, не существует, зато можно корректировать.

Лечение самое интересное среди психических расстройств: во-первых, это стимуляторы, во-вторых, эти стимуляторы применяются, чтобы подавить излишнюю активность, внезапно, правда? [17] А разгадка как всегда проста: они направлены на увеличение дофамина в нейронах ретикулярной формации, что выравнивает их состояние до нормального. Лечебные дозировки стимуляторов не вызывают зависимости, а также есть данные, что это снижает риск возникновения наркомании в дальнейшем, и хотя бы не увеличивает уровень преступности. [18], [19], [20]

Психосоциальное[править]

В первую очередь, это обучение родителей и школьных учителей: улучшение окружающей среды дома и в школе может улучшить поведение детей с синдромом. [21] Родители детей с СДВГ часто имеют схожие проблемы (если не само СДВГ вообще), поэтому не могут в достаточной мере помочь ребенку с его трудностями самостоятельно, так что надо учить их пониманию поведения ребёнка и стратегиям по улучшению функционирования и предотвращению нежелательного поведения.

Короче говоря, и родителям, и учителям надо доходчиво объяснять, что гиперактивный ребёнок с дефицитом внимания требует не только ремня по заднице, но в первую очередь понимания и грамотного управления. Parent management training

Дошкольникам и детям с умеренно выраженными симптомами рекомендуется именно поведенческая терапия вместо таблеток. [22], [23], благо там кучи всяких направлений психотерапии на любой вкус и цвет. [24]

Для концентрации и успокоения рук можно купить всякие прикольные девайсы.

Общие правила просты и очевидны для воспитания любого в нормального человека:

  1. Нормализовать семейную атмосферу, выдрессировав членов семьи избегать конфликтов.
  2. Работать над достижением послушания ребёнка, прививать аккуратность, навыки самоорганизации и чувство ответственности.
  3. Уважение окружающих, адекватное общение, контроль эмоций и поступков.
  4. Объяснить проблему преподавателю и найти с ним общий язык для помощи.
  5. Стараться повышать сниженную самооценку путём акцента на сильных сторонах личности и навыков.
  6. Отношения должны быть больше по позитивной модели: больше поощрения успехов и усилий, даже если результат далековат от совершенства.
  7. Меньше говорить "нельзя/нет", лучше переключать внимание.
  8. В разговорах с ребёнком необходимо быть спокойным и сдержанным.
  9. Обязательно делить сложные цели на мелкие и выполнять одну задачу в одно время.
  10. Объясняйте задания "на пальцах", используя любую зрительную стимуляцию.
  11. Стоит учиться составлять план, придерживаться его и вознаграждать за выполнение; в том числе по ежедневному распорядку дня.
  12. Не пытайтесь давать длинные указания и не читайте долгих нотаций – он вас просто не выслушает до конца.
  13. Толпы людей могут чрезмерно возбуждать гиперактивных детей, особенно шумные приятели; лучше предпочесть игры с одним партнёром.
  14. Излишнюю двигательную активность нельзя и невозможно подавлять, стоит перенаправлять её в физкультуру, прогулки, игры
  15. Больше играйте с ребёнком: через эту самую близкую и понятную ему деятельность вы многому сможете его научить.
  16. Для поднятия самооценки и рейтинга в глазах друзей ребёнку можно попытаться стать знатоком какого-нибудь дела, а ваша задача распознать это и помочь ему, будь то шашки, видеоигры или коллекционирование говна.
  17. Если вы это читаете, вам определённо нужно задуматься и над своими чувствами, поскольку вы вряд ли умеете правильно реагировать на учебные проблемы чада, которые вполне закономерно могут вызывать разочарование, гнев, недоверие. Справиться со своими эмоциями — ваша первая задача.
  18. Изучите максимальное количество источников информации и составьте своё мнение о проблеме, чтобы выбрать наиболее подходящую стратегию.

В общем, работа-работа-работа. Иногда стоит добавить к этому фармакологию.

Стимуляторы[править]

Можно загреметь по 228 УК РФ.

  • Амфетамин (аддерал и др), декстроамфетамин (декседрин); лиздексамфетамин (виванс): в отличие от тру-наркоты типа метамфетамина, декстроамфетамин вызывает намного более медленное высвобождение дофамина, что не приводит к кайфу, хотя если постараться, то может.
    • Сам метамфетамин в США тоже одобрен для лечения и продаётся под названием Дезоксин. [25]
  • Метилфенидат (всем известный риталин, он же концерта; MPH): запрещён для продажи в самых прогрессивных странах третьего мира: России, Омане, Йемене, Таиланде, Того и Нигерии. В 90х годах американские борцуны с психиатрией заклеймили риталин как детский кокаин, но всем до сих пор наплевать и в большинстве развитых стран мира он продолжает применяться без особых проблем.
  • Дексметилфенидат (фокалин; d-MPH): новый препарат изомер MPH, вроде меньше побочек.

Внезапно с 2014 года метилфенидат разрешен в/на Украине и продается под названием Риталин XR и Концерта (хорошая идея для стартапа).

Нестимуляторы[править]

  • Атомоксетин (страттера): единственное доступное лечение в СНГ. Препарат изначально разрабатывался как антидепрессант, но показал слабоватый эффект, являясь СИОЗН.
  • Гипотензивные препараты клонидин (он же клофелин) и гуанфацин.

Антидепрессанты[править]

Естественно, с активирующим эффектом; в первую очередь это ТЦА: особенно рекомендуются дезипрамин (уровень А), имипрамин (не забываем, что дезипрамин активный метаболит имипрамина; уровень В), амитриптилин (уровень В), нортриптилин.

СИОЗС (флуоксетин, сертралин, феварин) используются при сопутствующей депрессии, в одиночку неэффективны.

Есть сообщения, пока разрозненные, об эффективности бупропиона (Веллбутрин), эффект при СДВГ описывается за счет мощного психостимулирующего свойства этого антидепрессанта. [26] FDA пока не одобряэ.

АД показаны больше для взрослых и в целом применяются off-label; но где нет нормальных стимуляторов или атомоксетин не по карману, там и антидепрессанты сойдут.

Нет[править]

Ноотропы, антиоксиданты, гомеопатия типа тенотена, травы и всё такое прочее бесполезное барахло, конечно же, не рекомендуется для лечения СДВГ.

Применяемые при болезни Альцгеймера ингибиторы АХЭ типа донепезила показали плохую переносимость. [27], [28]

Селегилин, который в большой дозе метаболизируется до амфетамина и оказывает психостимулирующий эффект, почему-то не зашёл. [29], [30]

Ещё[править]

Примечания[править]

  1. Есть мнение, что эти движения помогают продуктивности таких детей: не ограниченные в движениях дети с синдромом выполняют задания лучше, чем если их ограничивать; возможно, это такая компенсаторная реакция. [1]