Противоэпилептическая терапия

Кто сказал князь Мышкин?
Нельзя так делать.

Лечение эпилепсии — сложный процесс, требующий не только хорошего врача с таблетками, но и некоторых усилий от пациента.

Помимо лечения эпилепсии, многие из препаратов с этой страницы используются для купирования нейропатической боли, а также профилактики маниакальных эпизодов при БАР.

Главное

На первом месте лечения эпилепсии стоит изменение образа жизни, причём, куда менее издевательское, чем, например, при болезнях сердца.

Всего несколько простых правил:

1. Соблюдать режим сна, не пересыпать и не спать мало.
2. Никаких психически активных веществ — включая алкоголь и табак.
3. Избегать перегрева — сауны противопоказаны.
4. Наблюдаться у своего врача, иногда делать ЭЭГ и анализ крови.

• [1]

Фармакологическое

Святой Грааль лечения эпилепсии — один препарат (то есть монотерапия), который справляется сразу со всеми проявлениями болезни. При монотерапии уменьшается спектр побочных эффектов и исключается вероятность взаимодействия препаратов, так же это просто дешевле.

Выбор верного препарата в первую очередь зависит от правильной интерпретации приступов конкретного пациента врачом, поскольку разные препараты действуют на разные приступы. Подбор препаратов разделён на 2,5 «линии терапии» по эффективности, побочкам и проверенности.

В 50% случаев получается добиться ремиссии при монотерапии, и ещё в 10% при альтернативной монотерапии.

Первая линия

Базисные препараты (в порядке важности и предпочтения), первые три считаются наилучшими как для моно-, так и для политерапии, особенно когда идёт речь о соотношении цена/качество.

1. Карбамазепин — золото лечения парциальных припадков;
2. Вальпроаты — золото в терапии генерализованных приступов;

• Фенитоин — даёт эффект не хуже Карбамазепина, но используется редко из-за высокой токсичности. Скоро пропадёт из продажи совсем после некоторых событий в соседней стране — разбомбили Луганский химфарм завод;
• Этосуксимид — нужен в первую очередь для лечения абсансов, т.е. детей. Временно отсутствует в этой стране;
• Фено-/бензобарбитал и Примидон крайне эффективны, но почти перестали использоваться в развитом мире благодаря побочкам со стороны когнитивных функций.

Вторая линия

В основном представлена новыми препаратами, из которых наиболее эффективны первые два, но их приходится долго (6—8) недель титровать и учитывать всякие побочки:

1. Ламотриджин — один из наиболее эффективных препаратов второй линии и с малым количеством побочек в когнитичной сфере; слаб при лечении фокальных приступов у рефрактерных пациентов. Бывают реакции идиосинкразии, плохо сочетаются с КОК
2. Топирамат — высокоэффективный препарат, но один из наиболее плохо переносимых, поскольку имеет частые и серьёзные побочки: мочекаменную болезнь, глаукому, гипогидроз; необходимо аккуратно сочетать его с КОК.
3. Окскарбазепин — тот же Карбамазепин из первой линии, только v2.0, чуть более прокачаный.
4. Леветирацетам — активно впихивается на первое место как революционный препарат, сделанный из пирацетама. Цена особенно революционная.
5. Зонисамид — сильно взаимодействует с другими препаратами и имеет достаточно неприятные и выраженные эффекты вроде синдрома Стивенса — Джонсона и гипертермии, но препарат широко распространён в Японии.
6. Лакосамид (Вимпат®) — самый свежий из доступных препарат.
7. Перампанел (Файкомпа®) — первый из антиконвульсантов антагонист АМРА-глутаматных рецепторов постсинаптических нейронов.

FDA разрешило использование Топирамата и Окскарбазепина в качестве терапии первой линии, Ламотриджин и Леветирацетам в процессе одобрения начальной терапии эпилепсии.

• Габапентин — GABA-препарат, малоэффективный и по опыту применения и по результатам РКИ, поэтому значимость его в ПЭП под большим вопросом, однако Международная лига эпилепсии рекомендовала его применение при парциальных приступах у пожилых (наряду с Ламотриджином и Карбамазепином).
• Прегабалин — продолжение издевательств над GABA, пока больше зарекомендовал себя при нейропатической боли; имеет подтверждённую РКИ побочку в виде набора веса даже при недлительном применении.
• Ацетазоламид — старая штука, противоэпилептическое значение потеряла с приходом Топирамата.
• Диазепам — тоже старая сверхэффективная гвардия, недавно вообще оказался под запретом, поэтому почти не применяется.
• Нитразепам, Клоназепам — бензодиазепины попроще Диазепама, редко применяются из-за седации покруче барбитуратов, их больше любят как транквилизаторы.
• Тиагабин — имеет смысл в терапии тяжёлой локальной эпилепсии, когда другие препараты неэффективны; при первично-генерализованных припадках противопоказан.
• Вигабатрин — аналогичный Тиагабину препарат (оба ГАМк-ергические), так же противопоказан при первично-генерализованных припадках, имеет высокий риск нарушения полей зрения, поэтому его применение ограничивается синдромом Веста.

Третье поколение

Разработаны препараты нового поколения с жуткими названиями (спойлер: Бриварацетам [brivaracetam, BRI]; Валроцемид [valrocemide, VLR]; Ганаксолон [ganaxolone, GNX]; Караберсат [carabersat, CRB]; Карисбамат [carisbamate, CBM]; лозигамон [losigamone, LSG]; Ремацемид [remacemide, RMC]; Ретигабин [retigabine, RTG]; Руфинамид [rufinamide, RUF]; Сафинамид [safinamide, SAF]; Селетрацетам [seletracetam, SEL]; Соретолид [soretolide, SRT]; Стирипентол [stiripentol, STP]; Талампанел [talampanel, TLP]; Флуорофелбамат (fluorofelbamate, FFBM); Фосфенитоин [fospheny­toin, FPHT]; Эсликарбазепин [eslicarbazepine, ESL]; DP- вальпроевая кислота (DP-valproic acid, DP-VPA).)

Все они проходят клинические испытания, пытаются регистрироваться в этой стране и вот-вот поступят в продажу.

Рациональная политерапия

Использование двух и более препаратов одновременно имеет смысл при:

• Единственном типе припадков, который ни одним препаратом не контролируется;
• Сочетании нескольких типов припадков, для которых неэффективен один препарат.

При использовании политерапии возможно снижение терапевтического эффекта или развитие симптомов острой интоксикации на один из ПЭП, ранее хорошо переносившийся. Поэтому в начальном периоде политерапии желателен мониторинг концентраций применяемых ПЭП в плазме с целью их последующей коррекции.
Грамотно применение препаратов с различными точками приложения, поэтому надо смотреть на группы по действию (хотя некоторые имеют несколько точек приложения):

• Активаторы ГАМКергического торможения: Вальпроаты, Фенобарбитал, Бензодиазепины и (в меньшей степени) Топирамат.
• Блокаторы глутаматных комплексов: Фенобарбитал, Топирамат, Ламотриджин.
• Блокаторы Na⁺-каналов: Карбамазепин, Фенитоин, Ламотриджин, Топирамат и (в меньшей степени) Вальпроаты и Фенобарбитал.
• Усилители медленной инактивации Na⁺-каналов: Лакосамид, Руфинамид.
• Блокатор Ca²⁺-каналов Т-типа: Этосуксимид и (в меньшей степени) Вальпроаты.
• Блокаторы Ca²⁺-каналов N- и L-типа: Ламотриджин, Топирамат, Зонисамид, Вальпроаты.
• Блокаторы AMPA: Перампанел и (в меньшей степени) Топирамат.
• Блокаторы NMDA: Фелбамат.
• Ингибиторы карбоангидразы: Топирамат и Зонисамид.
• Активатор KCNQ [Kv7]: Эзогабин.
• Модуляторы H-тока: Габапентин, Ламотриджин.
• Блокаторы уникальных сайтов связывания: Габапентин, Леветирацетам.
• Усилители GABA–A рецепторов: Фенобарбитал, Бензодиазепины, Клобазам.

Сочетания

Это всё сформировало удачные комбинации лекарств для политерапии:

1. Вальпроаты и Карбамазепин;
2. Вальпроаты и Ламотриджин;
3. Вальпроаты и Топирамат;
4. Фенобарбитал и Фенитоин.

Плохие сочетания

Но есть и то, о чём приходится задумываться:

• Карбамазепин/Окскарбазепин и Ламотриджин — оба индуцируют P-450, ускоряя выведение друг друга.
• Фенитоин и Карбамазепин/Окскарбазепин или Ламотриджин — помимо усиления элиминации Фенитоина Ламотриджином и Карбамазепином стоит отметить, что сам Фенитоин в принципе имеет достаточно побочек, и перед сочетанием его с чем-либо вообще надо пару лишних раз подумать.
• Карбамазепин и Фенитоин ускоряют выведение Топирамата, стоит повышать дозировку последнего.
• Вальпроаты с Барбитуратами — потому что первые повышают концентрацию в крови вторых, но иногда это можно использовать именно для усиления действия Барбитуры.
• Барбитураты сами с собой (Фенобарбитал с Примидоном и Бензобарбиталом) — поскольку это не имеет смысла: все три лечилки это одно и тоже дают одинаковый активный метаболит, поэтому побочки лишь приумножаются без какого-либо толка.

Ещё

• Судороги
• Эпилепсия

	[ + ] Противоэпилептическая терапия — панацея.
Основы  Доказательная медицина • Плацебо • Фармакология Лечилки  Таблетки • НПВС • КОК • Галоперидол • Антидепрессанты (Сертралин) • Трициклики • Антибиотики • АЭП • Эвтаназия Не-лечилки  РСП • БАД • Вещества (Героин) • Гомеопатия • Витамины • Валерьянка

[ + ] Противоэпилептическая терапия обнаруживается с помощью молотка.

Матан  Неврология • Голова • Мозг • Сон • Молоток Голова  Головная боль: Первичная (Тензионная • Мигрень • Кластерная) • Вторичная (Абузус • Сосудистая • Ликворная) • Дообследование головной боли Сотрясение мозга • ВСД • Головокружение • Инсульт • Деменция Остальное  Остеохондроз • БАС • Чувствительные нарушения • Парестезии • Полинейропатия • Синдром Гийена — Барре • Рассеянный склероз Эпи  Эпилепсия • Классификация Приступы: Абсанс • Лечение