Attention32.png Энциклопатия существует в виде целых двух книг: «Модицина» и «Апология».

Противоэпилептическая терапия

Информация из Encyclopatia
(перенаправлено с «Аэп»)
Перейти к: навигация, поиск
Кто сказал князь Мышкин?
Нельзя так делать.

Лечение эпилепсии — сложный процесс, требующий не только хорошего врача с таблетками, но и некоторых усилий от пациента.

Помимо лечения эпилепсии, многие из препаратов с этой страницы используются для купирования нейропатической боли, а также профилактики маниакальных эпизодов при БАР.

Главное

На первом месте лечения эпилепсии стоит изменение образа жизни, причём, куда менее издевательское, чем, например, при болезнях сердца.

Всего несколько простых правил:

  1. Соблюдать режим сна, не пересыпать и не спать мало.
  2. Никаких психически активных веществ — включая алкоголь и табак.
  3. Избегать перегрева — сауны противопоказаны.
  4. Наблюдаться у своего врача, иногда делать ЭЭГ и анализ крови.

Фармакологическое

ChoiceofAEP.jpg

Святой Грааль лечения эпилепсии — один препарат (то есть монотерапия), который справляется сразу со всеми проявлениями болезни. При монотерапии уменьшается спектр побочных эффектов и исключается вероятность взаимодействия препаратов, так же это просто дешевле.

Выбор верного препарата в первую очередь зависит от правильной интерпретации приступов конкретного пациента врачом, поскольку разные препараты действуют на разные приступы. Подбор препаратов разделён на 2,5 «линии терапии» по эффективности, побочкам и проверенности.

В 50% случаев получается добиться ремиссии при монотерапии, и ещё в 10% при альтернативной монотерапии.

Первая линия

Базисные препараты (в порядке важности и предпочтения), первые три считаются наилучшими как для моно-, так и для политерапии, особенно когда идёт речь о соотношении цена/качество.

  1. Карбамазепин — золото лечения парциальных припадков;
  2. Вальпроаты — золото в терапии генерализованных приступов;
  • Фенитоин — даёт эффект не хуже Карбамазепина, но используется редко из-за высокой токсичности. Скоро пропадёт из продажи совсем после некоторых событий в соседней стране — разбомбили Луганский химфарм завод;
  • Этосуксимид — нужен в первую очередь для лечения абсансов, т.е. детей. Временно отсутствует в этой стране;
  • Фено-/бензобарбитал и Примидон крайне эффективны, но почти перестали использоваться в развитом мире благодаря побочкам со стороны когнитивных функций.

Вторая линия

В основном представлена новыми препаратами, из которых наиболее эффективны первые два, но их приходится долго (6—8) недель титровать и учитывать всякие побочки:

  1. Ламотриджин — один из наиболее эффективных препаратов второй линии и с малым количеством побочек в когнитичной сфере; слаб при лечении фокальных приступов у рефрактерных пациентов. Бывают реакции идиосинкразии, плохо сочетаются с КОК
  2. Топирамат — высокоэффективный препарат, но один из наиболее плохо переносимых, поскольку имеет частые и серьёзные побочки: мочекаменную болезнь, глаукому, гипогидроз; необходимо аккуратно сочетать его с КОК.
  3. Окскарбазепин — тот же Карбамазепин из первой линии, только v2.0, чуть более прокачаный.
  4. Леветирацетам — активно впихивается на первое место как революционный препарат, сделанный из пирацетама. Цена особенно революционная.
  5. Зонисамид — сильно взаимодействует с другими препаратами и имеет достаточно неприятные и выраженные эффекты вроде синдрома Стивенса — Джонсона и гипертермии, но препарат широко распространён в Японии.
  6. Лакосамид (Вимпат®) — самый свежий из доступных препарат.
  7. Перампанел (Файкомпа®) — первый из антиконвульсантов антагонист АМРА-глутаматных рецепторов постсинаптических нейронов.

FDA разрешило использование Топирамата и Окскарбазепина в качестве терапии первой линии, Ламотриджин и Леветирацетам в процессе одобрения начальной терапии эпилепсии.

  • Габапентин — GABA-препарат, малоэффективный и по опыту применения и по результатам РКИ, поэтому значимость его в ПЭП под большим вопросом, однако Международная лига эпилепсии рекомендовала его применение при парциальных приступах у пожилых (наряду с Ламотриджином и Карбамазепином).
  • Прегабалин — продолжение издевательств над GABA, пока больше зарекомендовал себя при нейропатической боли; имеет подтверждённую РКИ побочку в виде набора веса даже при недлительном применении.
  • Ацетазоламид — старая штука, противоэпилептическое значение потеряла с приходом Топирамата.
  • Диазепам — тоже старая сверхэффективная гвардия, недавно вообще оказался под запретом, поэтому почти не применяется.
  • Нитразепам, Клоназепам — бензодиазепины попроще Диазепама, редко применяются из-за седации покруче барбитуратов, их больше любят как транквилизаторы.
  • Тиагабин — имеет смысл в терапии тяжёлой локальной эпилепсии, когда другие препараты неэффективны; при первично-генерализованных припадках противопоказан.
  • Вигабатрин — аналогичный Тиагабину препарат (оба ГАМк-ергические), так же противопоказан при первично-генерализованных припадках, имеет высокий риск нарушения полей зрения, поэтому его применение ограничивается синдромом Веста.

Третье поколение

Разработаны препараты нового поколения с жуткими названиями (спойлер: Бриварацетам [brivaracetam, BRI]; Валроцемид [valrocemide, VLR]; Ганаксолон [ganaxolone, GNX]; Караберсат [carabersat, CRB]; Карисбамат [carisbamate, CBM]; лозигамон [losigamone, LSG]; Ремацемид [remacemide, RMC]; Ретигабин [retigabine, RTG]; Руфинамид [rufinamide, RUF]; Сафинамид [safinamide, SAF]; Селетрацетам [seletracetam, SEL]; Соретолид [soretolide, SRT]; Стирипентол [stiripentol, STP]; Талампанел [talampanel, TLP]; Флуорофелбамат (fluorofelbamate, FFBM); Фосфенитоин [fospheny­toin, FPHT]; Эсликарбазепин [eslicarbazepine, ESL]; DP- вальпроевая кислота (DP-valproic acid, DP-VPA).)

Все они проходят клинические испытания, пытаются регистрироваться в этой стране и вот-вот поступят в продажу.

Рациональная политерапия

Использование двух и более препаратов одновременно имеет смысл при:

  • Единственном типе припадков, который ни одним препаратом не контролируется;
  • Сочетании нескольких типов припадков, для которых неэффективен один препарат.

При использовании политерапии возможно снижение терапевтического эффекта или развитие симптомов острой интоксикации на один из ПЭП, ранее хорошо переносившийся. Поэтому в начальном периоде политерапии желателен мониторинг концентраций применяемых ПЭП в плазме с целью их последующей коррекции.
Грамотно применение препаратов с различными точками приложения, поэтому надо смотреть на группы по действию (хотя некоторые имеют несколько точек приложения):

  • Активаторы ГАМКергического торможения: Вальпроаты, Фенобарбитал, Бензодиазепины и (в меньшей степени) Топирамат.
  • Блокаторы глутаматных комплексов: Фенобарбитал, Топирамат, Ламотриджин.
  • Блокаторы Na+-каналов: Карбамазепин, Фенитоин, Ламотриджин, Топирамат и (в меньшей степени) Вальпроаты и Фенобарбитал.
  • Усилители медленной инактивации Na+-каналов: Лакосамид, Руфинамид.
  • Блокатор Ca2+-каналов Т-типа: Этосуксимид и (в меньшей степени) Вальпроаты.
  • Блокаторы Ca2+-каналов N- и L-типа: Ламотриджин, Топирамат, Зонисамид, Вальпроаты.
  • Блокаторы AMPA: Перампанел и (в меньшей степени) Топирамат.
  • Блокаторы NMDA: Фелбамат.
  • Ингибиторы карбоангидразы: Топирамат и Зонисамид.
  • Активатор KCNQ [Kv7]: Эзогабин.
  • Модуляторы H-тока: Габапентин, Ламотриджин.
  • Блокаторы уникальных сайтов связывания: Габапентин, Леветирацетам.
  • Усилители GABA–A рецепторов: Фенобарбитал, Бензодиазепины, Клобазам.

Сочетания

Это всё сформировало удачные комбинации лекарств для политерапии:

  1. Вальпроаты и Карбамазепин;
  2. Вальпроаты и Ламотриджин;
  3. Вальпроаты и Топирамат;
  4. Фенобарбитал и Фенитоин.

Плохие сочетания

Но есть и то, о чём приходится задумываться:

  • Карбамазепин/Окскарбазепин и Ламотриджин — оба индуцируют P-450, ускоряя выведение друг друга.
  • Фенитоин и Карбамазепин/Окскарбазепин или Ламотриджин — помимо усиления элиминации Фенитоина Ламотриджином и Карбамазепином стоит отметить, что сам Фенитоин в принципе имеет достаточно побочек, и перед сочетанием его с чем-либо вообще надо пару лишних раз подумать.
  • Карбамазепин и Фенитоин ускоряют выведение Топирамата, стоит повышать дозировку последнего.
  • Вальпроаты с Барбитуратами — потому что первые повышают концентрацию в крови вторых, но иногда это можно использовать именно для усиления действия Барбитуры.
  • Барбитураты сами с собой (Фенобарбитал с Примидоном и Бензобарбиталом) — поскольку это не имеет смысла: все три лечилки это одно и тоже дают одинаковый активный метаболит, поэтому побочки лишь приумножаются без какого-либо толка.

Ещё